ВЕНОЗНІ ТРОМБОЕМБОЛІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ІНСУЛЬТІ
ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ІМЕНІ П. Л. ШУПИКА
ВЕНОЗНІ ТРОМБОЕМБОЛІЧНІ
УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ІНСУЛЬТІ:
АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
Установи розробники:
Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, кафедра неврології і рефлексотерапії
Рекомендовано Вченою Радою Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, як навчально-методичні рекомендації для лікарів-слухачів факультетів післядипломної освіти (протокол № 10 від 16.10.2013р.)
Автори: Мурашко Н.К., Парнікоза Т.П., Сулік Р.В., Кусткова Г.С., Інгула Н.І., Кравчук Н.О., Дзюба О.Ю., Яворський В.В., Липко В.Й., Михайліченко М.А.
У навчально-методичних рекомендаціях представлені сучасні відомості про діагностику, профілактику і лікування венозних тромбоемболічних ускладнень при інсульті. Наводяться сучасні рекомендації по призначенням засобів, що впливають на розвиток окремих станів і нозологій з урахуванням розвитку хронічних захворювань вен.
Видання призначене для неврологів, терапевтів , лікарів загальної практики - сімейної медицини.
Рецензенти:
д.мед.н., професор Черенько Т.М.
д.мед.н., професор Слободін Т.М.
Венозні тромбоемболічні ускладнення (ВТЕУ), до яких відносять тромбоз глибоких вен (ТГВ), підшкірних вен (тромбофлебіт) і тромбоемболію легеневих артерій (ТЕЛА), протягом багатьох десятиліть залишаються найважливішою клінічної проблемою, серед лікарів усіх спеціальностей. Значення ВТЕУ обумовлено їх надзвичайно високим потенційним ризиком для здоров'я і життя пацієнта.
Тромботичне ураження венозного русла нижніх кінцівок, насамперед глибоких вен, є гострим станом, що розвиваються в результаті комплексної дії багатьох факторів. У загальній популяції щороку фіксують 50-70 нових випадків захворювання на 100 тис. населення. У похилому і старечому віці частота ТГВ збільшується в кілька разів (200 випадків на 100 тис. нас./рік). Легеневу емболію реєструють щорічно з частотою 35-40 випадків на 100 тис. чоловік.
Підвищення якості діагностики, лікування та профілактики ВТЕУ дозволяє врятувати життя тисяч людей, забезпечує помітне зниження фінансового тиску на бюджет охорони здоров'я завдяки запобіганню важких інвалідизуючих захворювань.
Досягти позитивних результатів можливо тільки за допомогою широкого впровадження ефективних лікувально-діагностичних програм та стандартизації способів профілактики ВТЕУ. Неодмінною умовою є впровадження у практику сучасних рекомендацій, розроблених на основі сукупного світового досвіду.
Тромбоз глибоких вен - наявність тромбу в глибокій вені, який може викликати її оклюзію.
Тромбоз підшкірних вен (тромбофлебіт) - наявність тромбу в підшкірній вені, яке зазвичай супроводжується клінічно визначеним запаленням.
Тромбоемболія легеневих артерій (легенева тромбоемболія, легенева емболія) - потрапляння в артерії малого кола кровообігу тромбів-емболів, які мігрували з вен великого кола.
Венозні тромбоемболічні ускладнення - збірне поняття, що об'єднує тромбоз підшкірних, глибоких вен, а також легеневу тромбоемболію.
Посттромботична хвороба - хронічне захворювання, обумовлене органічним ураженням глибоких вен внаслідок перенесеного тромбозу. Проявляється порушенням венозного відтоку з ураженої кінцівки.
Венозний тромбоз може виникнути при порушенні кровообігу (застій крові), пошкодженні ендотелію судинної стінки, підвищеної здатності крові утворювати тромби (гіперкоагуляція і інгібірування фібринолізу), а також при поєднанні цих причин. Найбільш значущими для виникнення венозного тромбозу є гемодинамічні порушення (уповільнення кровотоку). У цих умовах ключову роль у формуванні тромбу грає активація процесів згортання крові, що призводить до утворення фібрину [1,2].
Ймовірність венозного тромбозу збільшується, якщо у хворого є вроджена чи набута тромбофілія. З наявністю тромбофілії можуть бути пов'язані багато випадків «несподіваного» венозного тромбозу та легеневої тромбоемболії (зокрема, виникають у осіб молодого віку, які не мають серйозних клінічних факторів ризику). Ініціювати тромбоз у пацієнтів з тромбофілією можуть оперативні втручання, травми, вагітність і пологи, тобто ті стани, які супроводжуються пошкодженням тканин, зміною тонусу судин і гормонального фону. Високий ризик флеботромбозу існує у хворих, що страждають злоякісними новоутвореннями.
Ушкодження венозної стінки, порушення цілісності ендотеліального шару і субендотеліальної зони виступають важливим механізмом, що ініціює тромбоз.
Причини розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень:
Ø пряме пошкодження при встановленні ендовазальних катетерів, внутрішньо-судинних фільтрів та стентів, протезуванні вен, при травмі та операції;
Ø пошкодження ендотелію при розвитку гіпоксії, виявленні вірусу та ендотоксинів;
Ø розвиток механізмів системної запальної реакції при оперативних втручаннях, важких механічних травмах, масивних крововтратах, поширених опіках, інфекційних захворюваннях і сепсису.
Каскад цитокінів активує лейкоцити і сприяє їх адгезії до тканин ендотелію. Виділені активованими лейкоцитами потужні оксиданти викликають загибель ендотеліальних клітин з поступовим оголенням субендотеліального шару.
Порушення кровотоку викликається варикозним розширенням вен, здавленням судин ззовні (пухлинами, кістами, запальними інфільтратами, збільшеною маткою, кістковими фрагментами), руйнуванням клапанного апарату після перенесеного раніше флеботромбозу.
Однією з важливих причин уповільнення кровотоку в неврологічній практиці є тривала іммобілізація, що призводить до порушення функції м'язово-венозної помпи гомілок. У терапевтичних хворих, змушених дотримуватися ліжкового режиму, недостатність кровообігу, крім уповільнення кровотоку, призводить до підвищення венозного тиску, вазодилятації, збільшення в'язкості крові.
Поліцитемія, еритроцитоз, дегідратація, диспротеїнемія, значне збільшення вмісту фібриногену, підвищуючи в'язкість крові, уповільнюють кровообіг, що сприяє процесу тромбоутворення.
У хірургічних хворих ризик венозного тромбозу залежить від травматичності і тривалості оперативного втручання.
Основні клінічні фактори ризику ВТЕУ при розвитку інсульту представлені в таблиці 1.
| № п/п |
Основні клінічні фактори ризику |
| 1) |
Виражена скорочувальна дисфункція міокарда (особливо з хронічною серцевою недостатністю III - IV функціональних класів,NYHA) |
| 2) |
Тяжкі захворювання легень ( особливо з вираженою дихальною недостатністю, штучною вентиляцією легенів) |
| 3) |
Сепсис |
| 4) |
Плегія або глибокий парез однієї або обох нижніх кінцівок |
| 5) |
Гостра інфекція (пневмонія) |
| 6) |
Онкологічні захворювання |
| 7) |
Здавлення вен (пухлиною, гематомою) |
| 8) |
Венозний тромбоз і / або легенева тромбоемболія в анамнезі |
| 9) |
Варикозне розширення вен нижніх кінцівок |
| 10) |
Катетер в центральній вені |
| 11) |
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія |
| 12) |
Нефротичний синдром |
| 13) |
Мієлопроліферативні захворювання |
| 14) |
Запальні захворювання товстої кишки |
| 15) |
Вік > 40 років |
| 16) |
Ожиріння |
Здійснювати пошук вроджених тромбофілій слід у молодих хворих; у випадках, коли не вдалося знайти чинники, що безпосередньо спровокували тромбоз; при виникненні ВТЕУ під час прийому пероральних контрацептивів, гормональної замісної терапії або вагітності; при рецидивуючих ВТЕУ.
ВАЖЛИВО! Наявність у пацієнта факторів ризику у різних поєднаннях служить підставою для віднесення його до групи ризику!!!
Віднесення пацієнта до групи з низьким, помірним або середнім ризиком проводять з урахуванням клінічного діагнозу, планованого або вже проведеного лікування, соматичного статусу хворого і наявних у нього факторів ризику ВТЕУ ( табл. 2).
Таблиця 2.
Ступінь ризику ВТЕУ
| Ступінь ризику |
Характеристика пацієнтів |
Ризик (%) |
| Низкий |
ü Малі операції тривалістю не більше 60 хвилин у пацієнтів до 40 років без додаткових факторів ризику ВТЕУ ü Гострі нехірургічні захворювання, які не потребують постільного режиму. |
<10% |
| Помірний |
ü Великі операції у пацієнтів 40-60 років без додаткових факторів ризику ü Гострі інфекційні або запальні захворювання, що вимагають ліжкового режиму ü Захворювання центральної або периферичної нервової системи, що супроводжуються нерухомістю або тривалим ліжковим режимом ü Великі гінекологічні операції у пацієнтів молодше 40 років на тлі терапії естрогенами ü Малі операції у пацієнтів старше 60 років ü Малі операції у пацієнтів 40-60 років з факторами ризику ü Ізольовані переломи кісток гомілки ü Розрив зв'язок і сухожиль гомілки ü Госпіталізація з хронічною серцевою недостатність III - IV функціонального класу за NYHA ü Гострі захворювання легень з дихальною недостатністю, які не потребують штучної вентиляції легень ü Опіки площею більше 20 % поверхні тіла ü Термоінгаляційна травма I-II ступеню |
10-40% |
| Високий |
ü Сепсис ü Наявність верифікованої тромбофілії ü Гостре порушення мозкового кровообігу з глибоким парезом або плегією ü Великі операції у пацієнтів старше 60-ти років ü Великі операції у пацієнтів 40—60 років, що мають додаткові фактори ризику ВТЕУ (ВТЕУ в анамнезі, рак, тромбофілії) ü Ендопротезування кульшового і колінного суглобів, операції при переломах стегна ü Тяжка і поєднана травма, ушкодження спинного мозку ü Опіки площею більше 20% поверхні тіла ü Термоінгаляційна травма III ступеню ü Ускладнення опікової хвороби ü Хіміо -, рентгено - або радіотерапія у пацієнтів з онкологічними захворюваннями ü Гостре захворювання легенів з дихальною недостатністю, що вимагає штучної вентиляції легенів |
40-80% |
Терміном «тромбофлебіт» позначають тромботичне ураження підшкірних вен. У переважній більшості випадків тромбофлебіт є ускладненням хронічних захворювань вен, що ускладнюються варикозною трансформацією підшкірних вен (варикотромбофлебіт) [2,5]. Клінічні ознаки венозних тромбоемболічних ускладнень представлені в таблиці 3.
Таблиця 3.
Основні клинічні ознаки венозних тромбоемболічних ускладнень
| № п/п |
Основні клинічні ознаки |
| 1) |
Біль по ходу тромбованих вен, що обмежує рух кінцівки |
| 2) |
Смуга гіперемії в проекції ураженої вени |
| 3) |
При пальпації - шнуроподібний, щільний, різко болючий тяж |
| 4) |
Місцеве підвищення температури, гіперестезія шкірного покрову |
Обстежуючи хворого з підозрою на тромбофлебіт, слід обов'язково оглянути обидві нижні кінцівки, так як можливо двостороннє поєднане ураження як поверхневих, так і глибоких вен у різних комбінаціях, виключити наявність симптомів ТЕЛА.
Цінність фізикального дослідження для точного встановлення протяжності тромбозу невелика у зв'язку з тим, що справжня поширеність тромбозу підшкірних вен часто на 15-20 см перевищує клінічно видимі ознаки тромбофлебіту. У значної частини пацієнтів перехід тромботичного процесу на глибокі венозні магістралі протікає безсимптомно.
Инструментальна діагностика
Основним методом діагностики служить компресійне ультразвукове дуплексне ангіосканування. Метод дозволяє оцінити стан стінок і просвіту вен, наявність в них тромботичних мас, характер тромбу (оклюзивний, пристінковий), його дистальну і проксимальнучастину, прохідність глибоких і перфорантних вен та давність процесу.
Рентгеноконтрастна флебографія доцільна лише при поширенні тромбозу вище проекції пахової зв'язки.
При розвитку гострих порушень мозкового кровообігу, що супроводжуються глибоким парезом або плегією нижніх кінцівок, потрібно проводити профілактику ВТЕУ.
Слід обов'язково враховувати наявність хронічної серцевої недостатності або важкого захворювання легень.
Хворі, що вимушені дотримуватися ліжкового режиму, мають щонайменше один додатковий фактор ризику ВТЕУ (онкологічні захворювання, ВТЕУ в анамнезі, сепсис, захворювання периферичної нервової системи, запальні захворювання кишківника).
У період, коли антикоагулянти протипоказані, рекомендується використовувати механічні засоби профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок, еластичні панчохи). Профілактичні заходи слід починати якомога швидше після поступлення до стаціонарного відділення. Покази проведення профілактики ВТЕУ наведені у таблиці 4.
Таблиця 4.
Покази проведення профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень при розвитку інсульту
| № п/п |
Показання |
| 1) |
у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу з передбачуваним тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб) |
| 2) |
у хворих із захворюваннями центральної і периферичної нервової системи, що супроводжуються розвитком глибокого нижнього парапарезу |
| 3) |
у хворих із глибоким гемі- або тетрапарезу або плегії з тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб). |
| 4) |
у хворих з тривалим обмеженням рухового режиму (більше 7 діб). |
ü У всіх випадках слід використовувати механічні засоби, що прискорюють відтік крові з нижніх кінцівок (еластична компресія і переміжна пневмокомпресія).
ü Медикаментозну профілактику ВТЕУ починати необхідно прямими антикоагулянтами з 2-ої доби захворювання і продовжувати протягом всього періоду ліжкового режиму.
ü При нетравматичному субарахноїдальному крововиливу у хворих зі стабільною гемодинамікою профілактику ВТЕУ доцільно починати з 5-7ої доби від моменту крововиливу до повної активізації пацієнта.
ü У випадках розвитку погіршення неврологічного статусу пацієнта на тлі антикоагулянтної профілактики ВТЕУ, необхідно відмінити препарати до з'ясування причини погіршення стану хворого.
ü Профілактика ВТЕУ повинна проводитися від 6 до 14 діб. У хворих, яких зберігаються фактори ризику ВТЕУ (зокрема, при тривалому обмежені рухового режиму) слід розглянути питання про продовження використання антикоагулянтів на строк до 6 тижнів (більш тривала медикаментозна профілактика не вивчена).
ü Рішення про продовження медикаментозної профілактики більше 2 тижнів необхідно приймати індивідуально з урахуванням оцінки очікуваної ефективності (яка тим вище, чим більше ризик венозного тромбозу), а також небезпеки розвитку кровотеч та їх можливих наслідків у конкретного хворого.
Фармакотерапія служить невід'ємним компонентом сучасного лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ), а також засобом підвищення толерантності венозної системи нижніх кінцівок до несприятливих екзогенних і ендогенних факторів.
Завдання терапії:
-усунення або зменшення веноспецифічних симптомів і синдромів;
- профілактика і лікування ускладнень ХЗВ;
-потенціювання ефекту компресійної терапії та інших методів лікування ХЗВ;
- зменшення небажаних побічних ефектів інвазивними методами лікування ХЗВ.
Згідно рекомендацій по діагностиці, лікуванню, профілактиці венозних тромбоемболічних ускладнень (2009), засобами базисної фармакотерапії ХЗВ служать флеботропні лікарські препарати (ФЛП; синоніми – веноактивні препарати, флебопротектори, венотоніки), які представляють собою гетерогенну групу біологічно активних речовин, одержуваних шляхом переробки рослинної сировини або хімічного синтезу, об'єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспецифічних симптомів і синдромів. Класифікація основних ФЛП представлена в табл. 5.
Таблиця 5.
Класифікація основних ФЛП
| Група |
Речовина |
Джерело сировини |
| Бензопірони (флавоноїди) |
Діосмін |
Софора японська (Saphora japonica) |
| МОФФ |
Рутові (Rutaceae aurantiae) |
|
| Рутин и ГЕР |
Евкаліпт (Eucalyptus spp.), гречиха посівна (Fagopyrum esculentum) |
|
| Сапоніни |
Екстракт насіння кінського каштану, есцин |
Кінський каштан (Aesculus hippocastanum L) |
| Екстракт іглиці |
Іглиця колюча (Ruscus aculeatus) |
|
| Інші рослинні екстракти |
Проантоціанідини (олігомери) |
Виноградні кісточки і червоне листя винограду |
| Екстракт Гінкго дводольного + гептамінол + ГЕР |
Гінкго двохдольне |
|
| Синтетичні препарати |
Кальція добезілат |
Синтетичний |
| Діосмін |
Напівсинтетичний |
ФЛП підвищують тонус периферичних вен і лімфатичних судин за рахунок впливу на норадреналінзалежний механізм, а також завдяки препарат-специфічним ефектам (табл.6).
Таблиця 6.
Терапевтичні ефекти і механізми дії ФЛП
| Терапевтичний фект |
ФЛП |
| Протинабряковий і капіляропротективний |
Всі флебопротектори |
| Анальгетичний (венозний біль) |
МОФФ, Екстракт червоного листя винограду |
| Венотонізуючий |
Всі флебопротектори |
| Лімфотропний |
МОФФ, Екстракт іглиці |
| Реологічний |
МОФФ, Троксерутин, Рутин |
| Профібринолітичний |
МОФФ, Троксерутин, Діосміни |
| Протизапальний |
МОФФ, Екстракт Гінкго дводольного, Діосміни |
| Подавлення лейкоцитарно-ендотеліальної адгезії |
МОФФ |
| Протекція венозних клапанів |
МОФФ |
| Протекція венозної стінки: |
МОФФ, Олігомери |
| Інгібування лізосомальних ферментів |
МОФФ, Олігомери |
| Стабілізація колагену |
МОФФ, Олігомери |
| Подавлення активності вільних радикалів |
МОФФ Екстракт Гінкго дводольного |
| Нормалізація синтезу PGE2 |
МОФФ |
| Покращення циркуляції в vasa vasorum |
Гідроксиетілрутозиди |
Примітка: МОФФ - мікронізована очищена фракція флавоноїдів |
|
Основним показанням до застосування ФЛП служать симптоми, пов'язані з ХЗВ:
ü важкість в ногах,
ü дискомфорт,
ü свербіж,
ü болючість по ходу варикозних вен,
ü парестезії,
ü нічні судоми та інші веноспецифічні скарги,
ü хронічний венозний набряк,
ü трофічні порушення шкіри, включаючи венозні виразки.
Результати численних клінічних випробувань свідчать про те, що на ранніх стадіях захворювання усі ФЛП дають хороший терапевтичний ефект щодо суб'єктивних симптомів, але не зовнішніх проявів (телеангіектазії, варикозне розширення ретикулярних і підшкірних вен) ХЗВ.
Разом з тим при проведенні фармакотерапії на ранніх стадіях ХЗВ перевагу слід віддавати ФЛП, ефективність і безпека яких доведені в рандомізованих контрольованих клінічних випробуваннях.
Хронічний венозний набряк є абсолютним показанням до призначення ФЛП. Згідно з даними метааналізу, найбільш виражений протинабряковий ефект демонструє МОФФ. Гідроксиетілрутозіди і екстракт іглиці колючої також знижують хронічний венозний набряк і можуть служити препаратами другої черги.
Доведено ефективність немікронізованого (нативного) діосміну. Симптоматичне лікування венолімфатичної недостатності (тяжкість у ногах, біль, набряки), доведено при використанні комбінації діосміну та гесперидіну. Комбінація має комплексну венопротекторну дію, лімфатичний дренаж, знижує проникність капілярів, пригнічує аутоагресію лейкоцитів і макрофагів, знижує адгезію нейтрофілів до стінки капілярів, підвищує тонус венозної стінки, блокує синтез місцевих медіаторів запалення.
Ефективність комбінації Діосмін (450мг)+Гесперидін (50мг) і поліпшення мікроциркуляції показана в роботі Sirotin B.Z., Zhmerenetskĭ K.V. (2003) у пацієнтів з хронічною венозною недостатностю нижніх кінцівок (Microcirculation end effect of nostalex in patients with chronic venous insufficiency of the lower extremities). При регресі клінічних проявів ХВН, достовірно покращувався як регіональний, так і периферичний кровообіг в нижніх кінцівках, зменшувалися набряки, відмічалось достовірне зниження агрегації еритроцитів[3].
Корекція факторів ризику хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок і можливості її терапії в терапевтичній практиці показано в роботі Oganov R.G., Savelev V.S. (2006). Щоб перевірити частоту факторів ризику ХВН нижніх кінцівок і ефективність амбулаторного лікування були обстежені 4388 пацієнтів. Характерні симптоми ХВН спостерігалися у 68% чоловіків і 84 % жінок, але тільки у 17,5 і 20% , відповідно, були виражені скарги. Було доведено, що симптоми ХВН достовірно (р<0,05) знизилися при використанні комбінації Діосмін (450мг) + Гесперидін (50мг) та довели свою високу ефективність в амбулаторній практиці[4].
Основні вимоги, що пред'являються до «ідеального» препаратусередфлеботоніків: здатність впливати на всі ланки патогенезу хронічної венозної недостатності, відсутність небажаних ефектів при тривалому застосуванні, висока комплаентність (простота, зручність застосування, доступність) [9].
Носталекс (Діосмін450мг + Гесперидін 50мг)- це капіляростабілізуючій препарат, діючеюречовиноюякого є очищена флавоноїдна мікронізована фракція. Мікронізація (зменшення розміру часток активної речовини) забезпечує швидку абсорбцію активної речовини після перорального застосування та швидкий початок дії препарату порівняно з немікронізованими формами. Активна речовина препарату (очищена мікронізована флавоноїдна фракція) екстенсивно метаболізується в організмі, що підтверджується наявністю у сечі фенольних кислот.
Діосмін - флавоноїд, природного походження, який отримують з рослин сімейства рутових шляхом екстракції і спеціального хімічного очищення:
a) Венотонізуюча дія:
ü зменшує розтяжність та підвищує тонус вен,
ü зменшує венозний застій.
b) Лімфатичний дренаж:
ü підвищує тонус і частоту скорочення лімфатичних капілярів,
ü збільшує їх функціональну щільність,
ü знижує лімфатичний тиск.
c) Покращення мікроциркуляції:
ü підвищує резистентність капілярів,
ü знижує можливість пошкодження капілярів,
ü зменшуєпроникність капілярів.
d) Протизапальна дія:
ü зменшує адгезію лейкоцитів до венозної стінки і їх міграцію в тканині,
ü зменшує кількість вільних супероксидних аніонів,
ü блокує вироблення вільних радикалів,
ü блокує синтез простагландінов і тромбоксану.
e) Протинабрякова та знеболююча дія.
Гесперидін - флавоноїд, що усуває запалення, активізує вироблення колагену і підсилює властивості сполучної тканини. Гесперидин є дуже потужним антиоксидантом, захищає інший біофлавоноїд від руйнування, і тим самим дає можливість проявити свої властивості повною мірою. Екстракт гесперидину надає тонізуючу та ангіопротектівну дію (спазмолітична активність, покращення мікроциркуляції, нормалізація реологій крові і проникненість судин).
У комбінації з діосміном гесперидін надає ангіопротективну і венотонізуючу дію, зменшує розтяжність вен і проникненість капілярів, підвищує їх тонус. Комбінована дія сприяє зниженню венозного застою і поліпшенню мікроциркуляції.
Рекомендовані дози застосування препарату Носталекс (Діосмін 450мг + Гесперидін 50мг):
1) лікування венолімфатичної недостатності: 2 таблетки на добу (у два прийоми), під час їди.
2) через 7 діб застосування препарату можливий прийом по 2 таблетки на добу одноразово під час їди.
При використанні ФЛП, слід дотримуватися стандартних схем і тривалості лікування. Результати ряду досліджень свідчать про те, що в окремих клінічних ситуаціях із збільшенням дози ФЛП може підвищуватися їх терапевтична ефективність.
Загальні принципи використання ФЛП:
1) В ситуаціях, коли користь перевищує потенційний ризик, доза ФЛП після документального обгрунтування та отримання інформованої згоди у пацієнта, може бути збільшена.
2) ФЛП доцільно призначати у вигляді монотерапії або фіксованих комбінацій, оскільки одночасний прийом двох і більше лікарських препаратів, що відносяться до споріднених хімічних класів, не посилює терапевтичний ефект, але збільшує ймовірність розвитку небажаних побічних реакцій.
3) ФЛП призначають курсами, тривалість яких визначається емпірично, на підставі динаміки симптомів і синдромів, тривалості ремісії, а також виникнення небажаних побічних реакцій.
4) Для пацієнтів з початковими стадіями ХЗВ тривалість стандартного курсу варіює від 1,5 до 3 місяців (в середньому становить 2,5-3,0 місяців).
5) При хронічному венозному набряку і трофічних порушеннях шкіри ФЛП можна призначати на 6 місяців і більше.
6) Початок курсового прийому ФЛП доцільно поєднувати з періодом очікуваного загострення захворювання або ймовірного порушення компресійного режиму.
7) Негативний фон, що призводить до загострення перебігу ХЗВ, створює тривале вимушене перебування хворого в положенні сидячи або стоячи та збільшення фізичного навантаження.
8) При важких формах ХВН, особливо у пацієнтів, які страждають ожирінням і мають труднощі з використанням компресійних бандажів або медичного трикотажу, а також коли компресійна терапія неможлива, ФЛП призначають для постійного прийому.
Терапевтичний ефект місцевих лікарських препаратів що пов'язаний з відволікаючим ефектом за рахунок випаровування летючих компонентів (локальна гіпотермія) і масажу під час нанесення і втирання препарату. Але швидкий терапевтичний ефект місцевих препаратів швидко проходить, і потрібне їх повторне застосування. Необхідно чітко розуміти, що місцеві лікарські форми слід використовувати у поєднанні з компресійною терапією та препаратами системної дії.
Місцеві лікарські форми у вигляді гелів і спреїв, до складу яких входять гепарин, нестероїдні протизапальні засоби і флебопротектори, доцільно використовувати для швидкого купування веноспецифічних симптомів (біль, відчуття важкості і жару, локальний набряк). Їх застосування не рекомендовано при безсимптомних формах ХЗВ.
Ефективність мазей і гелів знаходиться у прямій залежності від концентрації діючої речовини. У зв'язку з цим при призначенні гепаринвмісних гелів перевагу слід надавати препаратам з високою концентрацією діючої речовини (500-1000 МО/г).
Протипоказанням до застосування місцевих лікарських форм (за винятком кортикостероїдів та дерматопротекторів) є пошкодження шкірного покрову (ерозії, екскоріації), явища дерматиту та екземи, відкриті трофічні ураження.
При проведенні профілактики та лікування венозних тромбоемболічних ускладнень у хворих при розвитку інсульту, важливим напрямком є об'єктивізація оцінки ефективності проведеного лікування. Обов’язковим є використання візуальних аналогових шкал і специфічних опитувальників.
При проведенні контролю динаміки хронічного венозного набряку доцільно застосовувати вимірювальну стрічку або більш точні інструменти (наприклад, волюметр).
При трофічних порушеннях шкіри про ефективність лікування свідчать зменшення запальних явищ і зменшення площі індуративного целюліту, ознаки епітелізації венозного ураження.
При відсутності ефективності терапії необхідно проводити додаткову диференціальну діагностику захворювань.
Згідно рекомендацій по діагностиці, лікуванню, профілактиці венозних тромбоемболічних ускладнень, засобами базисної фармакотерапії служать флеботропні лікарські препарати, які об'єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспецифічних симптомів і синдромів.
Список літератури.
Назаренко Г. И., Кунгурцев В. В., Жданов Б. Л., Югова Т. М., Кунгурцев Е. В., Зверева Л. С. Значимость Д-димера в диагностике венозных тромбозов нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16. - №4. 22 международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» Москва 22-24 ноября 2010 г. С. 268-269.
Кунгурцев Е. В., Михайлов И. П., Щербюк А. А., Ефименко П. М., Бондаренко А. Н., Гольдина И. М. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. ХVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 28 ноября - 1 декабря, 2010 г. C. 123.
Sirotin B.Z., Zhmerenetskĭ K.
Oganov R.G., Savel'ev V.S., Shal'nova S.A., Kirienko A.I., Zolotukhin I.
Михайлов, И.Б. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: выбор лекарственных препаратов / И.Б.Михайлов. – СПб.: Адамантъ, 2012. – 16 с.