НЕВРОПАТІЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

НЕВРОПАТІЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА 
(ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ МЕТОДІВ РЕФЛЕКСОТЕРАПІЇ)

 (навчально-методичні рекомендації)

 

УДК 615.833.17 - 002 - 08 + 615.849.19 + 615.814.1

Установа розробник:

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, кафедра неврології і рефлексотерапії

Автори:

д.м.н., професор Мурашко Н.К.,

к.м.н, доцент Чуприна Г.М., та інші…

Рецензенти:

д.м.н., професор Зозуля І.С.

 д.м.н., професор Лисенюк В.П.

 

 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

НЛН – невропатія лицевого нерва

ЛН – лицевий нерв

ПММ – параліч мімічних м’язів

КММ – постневритична контрактура мімічних м’язів

ЛВ – лазерне випромінювання

АП – акупунктура

ЛП – лазеропунктура

ТА – точка акупунктури

СА –скальпова акупунктура

ФК – фаллопієвий канал скроневої кістки

ШСО - шилососкоподібний отвір

ВСТУП

Ураження лицевого нерва  зустрічаються найчастіше серед патології черепних нервів. Вони складають від 2-х до 5-ти% усіх захворювань периферійної нервової системи запально-дегенеративного характеру і посідають перше місце за частотою серед мононевритів та мононейропатій. У різних регіонах світу захворюваність на НЛН становить від 16,0 до 30,1 на 100 тис. населення.

Хворіють на дану недугу люди різного віку, але частіше – молодого та середнього, причому жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, що, можливо, пов’язано із більшою вегетосудинною та емоційною лабільністю у жінок .

НЛН призводить до тривалої тимчасової непрацездатності. До того ж, косметичний дефект, який виникає у разі цього захворювання, приносить значні душевні страждання та хвилювання, приводить до інвалідизації працівників деяких професій.

Між тим, питання лікування уражень ЛН вирішені далеко не повністю. У багатьох хворих традиційні методи лікування виявляються не досить ефективними. Так, у 8 – 15% хворих залишається грубий дефект обличчя через залишковий парез мімічних м’язів, а у 16 – 32 % хворих розвивається постневритична контрактура.

Враховуючи високу частоту уражень ЛН та високу частоту ускладнень цієї патології, переважну вражаємість осіб працездатного віку, з одного боку, існуючі проблеми у лікуванні цього захворювання, з іншого боку, зрозуміло інтерес до питань, які торкаються нових підходів у лікуванні цієї недуги.

Багаторічний досвід експериментальних та клінічних досліджень кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика стосовно питань ураження ЛН дозволив авторам глибше зрозуміти механізми лікувальних ефектів від застосування комплексного підходу до лікування цієї патології із залученням медикаментозного лікування, фізіотерапії, а також традиційних та сучасних методів рефлексотерапії, показати їх патогенетичну спрямованість, визначити показання до їхнього застосування в залежності від перебігу НЛН та індивідуальних особливостей хворого, що  ми і  наводимо у цих методичних рекомендаціях.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Лицевий нерв – переважно руховий нерв, однак в його складі є чутливі та секреторні волокна, представлені проміжним нервом, який супроводжує ЛН після виходу його із стовбура мозку та у ФК.

Ядро ЛН залягає у вентральній частині покришки варолієвого мосту у тісному сусідстві з ретикулярною формацією, вперед і на зовні від ядра відвідного нерва. Розміри ядра у довжину складають біля 4 мм, кількість клітин у ньому близько 6000. Клітини ядра утворюють кілька груп, кожна з яких зв’язана з певними відділами мімічної мускулатури. Є точка зору, що волокна, які обумовлюють емоційну виразність обличчя, ідуть від зорового бугра окремо від рухових волокон. Волокна, які виходять з клітин рухового ядра, піднімаються дорзально, огинають зверху ядро відвідного нерва і розміщуються на основі мозку між мостом та довгастим мозком, латеральніше оливи, у мосто-мозочковому куті. На цій ділянці ЛН супроводжують проміжний та слуховий нерви, але біля внутрішнього слухового отвору ЛН та проміжний нерв відходять від слухового нерва і прямують у ФК. В ході кісткового ФК, ЛН утворює згини і виходить з черепа через ШСО. Довжина каналу ЛН коливається від 23 до 33 мм. 

В залежності від відношення каналу до середнього вуха він поділяється на лабіринтний, барабанний (горизонтальний), соскоподібний (вертикальний) відрізки. Лабіринтний відрізок каналу ЛН (довжиною 2,5 – 6 мм) має горизонтальний хід від дна внутрішнього слухового проходу до коліна каналу.

Рис. 1  Ход лицевого нерва у фаллопієвому каналі.  1 – барабанна порожнина;  2 – вибухання зовнішнього півкружного канала;  3 – лицевий нерв;  4 – коліно лицевого нерва;  5 – колінчастий вузол (gangl. geniculi);  6 – анастомоз с барабанним сплетенням;  7 – півканал м´яза, що натинає барабанну струну;  8, 9 – каменисті поверхневі малий та великий нерви;  10 – сонно – барабанний нерв (n. carotico -  timpanicus);  11 – внутрішнє сонне сплетення;  12 – гілка труби;  13 – нижній сонно – барабанний нерв (n. carotico – timpanicus inferior);  14 – внутрішня сонна артерія;  15 – нерв внутрішньої сонної артерії;  16 – язико-глотковий нерв (IX пара);  17 – кам´янистий вузол;  18 – нагірря (promontorium);  19 – барабанний нерв;  20 – барабанна струна (chorda timpani); 21 – нерв стременця;  22 – м´яз стременця;  23 – стременце.

Барабанний відрізок каналу (довжиною 8 – 11 мм) також прямує горизонтально від колінчастого вузла до пірамідного виступу. У цьому відрізку вип’ячена стінка каналу дуже тонка, має дегісценції, так що оболонка ЛН безпосередньо прилягає до слизової оболонки барабанної порожнини, а це може сприяти переходу запального процесу з середнього вуха на ЛН. Соскоподібний відрізок каналу в напрямку до ШСО звужується, до того ж тут існують циркулярні, щільно прикріплені тяжі.

У літературі описані різні варіанти аномалій проходження ЛН у ФК, головним чином у барабанному та соскоподібному відрізках. Найчастішим варіантом аномалій є наявність дегісценцій у каналі ЛН. Досліджено три варіанти проходження ЛН: відхилення його вертикальної частини вперед до барабанної порожнини (6%); назад до сигмоподібного синусу (10%); аномальні згини ЛН (10%). Дуже рідким вважається варіант розділення ЛН на дві-три гілки внаслідок розділення соскоподібного відростка.

У нормі ЛН займає 40 – 70% площини попереку фаллопієвого каналу. Діаметр ЛН коливається від 0,75 до 3 мм. Діаметр каналу ЛН по мірі наближення до ШСО зменшується. Найвужча частина каналу – ділянка ШСО, де ширина його дорівнює близько 1,5 мм, причому діаметр каналу у  середній та верхній частині соскоподібного відрізка у жінок менший, ніж у чоловіків.

Мімічна мускулатура, яку іннервує ЛН, натомість від іншої, не має м’язових веретен, відрізняється високою насиченістю нервових волокон.

Кровопостачання ЛН відбувається з гілок хребетної та зовнішньої сонної артерій. Гірше за все ЛН живиться у ФК, проксимальніше колінчастого вузла та у ділянці ШСО. Існує думка, що магістральні судини стовбура ЛН у ложі кісткового каналу відносяться до басейну зовнішньої сонної артерії, а корінцевий його сегмент живиться, головним чином, за рахунок основної артерії. Це дає підстави вважати, що судини більшої частини стовбура ЛН відображають нейросудинні реакції батьківського русла, що часто виникають під впливом холодових подразників.

Важливим для клініки є експериментально доведений факт, що розширення мозкових судин відбувається завдяки нервовим волокнам, які проходять з довгастого мозку у складі ЛН через колінчастий вузол та великий поверхневий кам’янистий нерв до внутрішньомозкових судин.

Велике значення у патології ЛН має те, що він знаходиться у вузькому ФК і на протязі 30 – 33 мм обмежений жорсткими стінками каналу, не оточений м’якими тканинами, а тому, в певних умовах, артерії ЛН, не бувши кінцевими, можуть вести себе як кінцеві, через те, що не мають можливості розширюватись.

За кількістю внутрішньостовбурових судин, характеру їх ділення і відносному діаметру ЛН відноситься до анатомічних утворень, які найбільш інтенсивно живляться. Але судинний показник ЛН, який дорівнює для стовбура 205,1 мкм/мм, а для гілок – 161,1 мкм/мм, менший, ніж у нервів плечового та поперекового сплетінь.

Відтік лімфи від скроневої кістки і тканин, що оточують ЛН, відбувається через магістральні лімфатичні судини шиї. У клінічному відношенні важливим є те, що шийні лімфатичні шляхи та вузли дренують лімфу від тканин ротової порожнини, носоглотки, мигдаликів, скроневої кістки та шийних симпатичних вузлів. Тому, різні запальні процеси дихальних шляхів, тобто, тонзиліти, отити, одонтогенні процеси приводять до шийних регіонарних лімфаденітів, і у деяких випадках можуть викликати ураження симпатичного стовбура, що призводить до спазмування лімфатичних судин та порушення відтоку лімфи. Слід враховувати той факт, що у місці виходу ЛН з ШСО постійно є скопичення лімфовузлів, патологічні процеси у яких можуть не тільки розповсюджуватись по ходу ФК, але й приводити до механічного стиснення ЛН.

ЛН має ряд особливостей анатомічної та функціональної організації, що можуть за певних умов сприяти виникненню патологічного процесу у нерві та приводити до паралічу мімічних м’язів. Їх можна охарактеризувати як базіс, що сприяє виникненню та розвитку патології ЛН. Серед таких особливостей слід відзначити вузькість ФК, по якому проходить нерв у товщі скроневої кістки; звуження діаметра каналу, починаючи від зовнішнього коліна до місця виходу нерва з черепа, з самою вузькою частиною у ділянці ШСО; скопичення лімфатичних вузлів у місці виходу нерва з ШСО; найгірше кровопостачання нерва проксимальніше колінчастого вузла та у ділянці ШСО. Всі вказані особливості можуть сприяти порушенню кровопостачання ЛН, виникненню у ньому ішемії та набряку, що приводить до порушення його функції.

Кровопостачання більшої частини стовбура ЛН за рахунок судин басейна зовнішньої сонної артерії, для яких притаманне часте виникнення нейросудинних реакцій під впливом холодових подразників, наводить на думку, що у розвитку патології ЛН значну роль відіграє такий чинник, як переохолодження.

Зв’язок лімфатичних судин, по яких відбувається відтік лімфи від ЛН з лімфатичними судинами шийно-лицевої ділянки, часте виникнення регіонарних шийних лімфаденітів у разі різних запальних інфекційних процесів дихальних шляхів, тонзилітів, отитів, одонтогенних процесів, що сприяє порушенню відтоку лімфи і виникненню запального процесу у лімфовузлах, зокрема тих, які оточують ШСО, допускає можливість розповсюдження запалення по ходу ФК, стиснення ЛН збільшеними лімфовузлами. Все це вказує на вірогідний зв’язок виникнення НЛН з запальними процесами, які супроводжуються регіонарними шийними лімфаденітами.

Менший діаметр каналу ЛН на певному протязі соскоподібного відрізку у жінок є можливою підставою для більш частого виникнення у них патології ЛН.

 

ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА НЕВРОПАТІЇ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ

Невропатія лицевого нерва(Код МКХ-10: G51.0)  – поліетіологічне ураження ЛН, що викликає, переважно, компресійно-ішемічні зміни в ділянці нерва, яка проходить  через ФК в піраміді скроневої кістки, проявляється гостро або підгостро ознаками ураження ЛН, такими як парез або параліч мімічних м‘язів.

Етіологія: НЛН виникають внаслідок дії багатьох чинників: переохолодження, інфекцій, судинних захворювань, алергічних реакцій, травм, інтоксикацій. Серед інших  причин НЛН слід вказати закриті черепно-мозкові травми, новоутворення скроневої кістки, ятрогенні ушкодження.

В більш старших вікових групах НЛН можуть бути наслідком розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклерозу мозкових судин (5,7-7%), цукрового діабету (1%), психотравми (4%). Значний відсоток НЛН (20 – 22%) належить нез’ясованій етіології. В більшості випадків переохолодження, застудні захворювання не приводять до розвитку запального процесу у нерві, а сприяють порушенню регіонарного кровообігу, яке веде до ішемії нерва, його набряку, стисненню у ФК.

Одним з основних етіологічних чинників (43–49%) при цьому захворюванні є переохолодження, причому максимум захворювань (62–68%) припадає на осінь та зиму. Холод приводить до подразнення рецепторів шкіри обличчя і судин краніо-цервікального відділу, що викликає рефлекторні судинні порушення типу спазму судин, які кровопостачають стовбур ЛН.

Другим за частотою етіологічним чинником (12 – 30%) є інфекція. Гострі НЛН є наслідком різних інфекцій, як місцевих, так і загальних, особливо таких, що вражають краніо-цервікальні структури. Найчастіше ураження ЛН зустрічаються у разі ангін, отитів, синуситів, захворювань привушної залози, одонтогенних процесів, а також у разі туберкульозу, сифілісу, малярії, дифтерії. Етіологічну роль грають і деякі віруси, зокрема грипу, кору, коклюшу, поліомієліту, ЕСНО, коксакі, герпесу. Що стосується вірусу герпесу, то у 13,8% ураження ЛН поєднуються з герпетичними висипаннями у ділянці обличчя та тулуба. Певне значення надається регіонарним лімфаденітам шийної, підщелепної, привушної ділянок, лімфаденіту групи вузлів, розташованих біля ШСО, лімфангоіту лімфатичних судин, які супроводжують ЛН у ФК. Через лімфатичні щілини, сітки лімфатичних судин, прилягаючих до стовбура ЛН та зв’язуючих внутрішнє вухо через канал ЛН з завушною лімфатичною залозою, у разі отитів, лімфаденітів шийної та привушної локалізації інфекція попадає у ЛН і викликає запальний процес у ньому.

Інфекційний агент, завдяки його місцевій та загальній дії, приводить до гострих минучих розладів кровообігу у стовбурі ЛН та у тканинах ФК. Ці циркуляторні порушення сприяють виникненню набряку нерва і, відповідно, його компресії у вузькому жорсткому ложі ФК. Причиною набряку ЛН і його стисненню стінками ФК можуть слугувати запальні процеси лімфатичних вузлів шийної та привушної ділянки за рахунок погіршення відтоку лімфи з наступним виникнення вторинних судинних порушень, як функціонально-динамічних розладів судин у стовбурі ЛН та його оболонках, так і глибоких, органічних змін у паренхімі нерва.

Певна роль у виникненні патології ЛН належить спадково-генетичним важелям. У літературі існують дані (Росін В.С., 1963) про дослідження 117 чоловік, які складали 6 поколінь, та яких було досліджено шляхом анамнестичних даних, аналізу фотокарток, особистого огляду. При цьому з 28 обстежених 14 страждали НЛН з вродженою аномалією та прямою спадковою передачею захворювання від покоління до покоління.

Стосовно гірідітарної теорії, то на неї існують і негативні погляди з самого початку її появи. Підставою для заперечень щодо цієї теорії (Попов А.К., 1968; Пузін М.Н., Разінкін О.П., Рушанов М.Л., 1991; Барг Б.Я., Юшкова Т.Н., Бабенко Н.Ф.та ін., 1991) може слугувати та проста думка, що найчастіше члени однієї родини живуть в однакових умовах і тому, у значній мірі, можуть попадати під вплив однакових шкідливих чинників. Також, підкреслюють противники цієї теорії, слід мати на увазі можливість сімейних контактних інфекцій. 

Однак, більшість сучасних дослідників схильні вважати, що рецидиви захворювань на НЛН у одного й того ж хворого та спадково-сімейні випадки НЛН, які відмічаються у 25 – 29% хворих, дозволяють зробити висновок про наявність генетично-детермінованих важелів розвитку цієї патології (Багдасаров Ю.Р., 1985; Горбульов Ю.Л., 1983; Росін В.С., 1963; AlterM., 1963;Sanitol L.W., Sefubert H.A., 1969). Серед таких чинників різні автори відмічають вроджену вузькість ФК, підвищення пневматизації структур  скроневої кістки, які оточують канал, особливу ранимість самого ЛН до патогенних чинників.

Згідно з уявленнями традиційної китайської медицини, НЛН викликана нападом патогенного «Вітру» та «Холоду» на меридіани Янмін( меридіани «Шлунка» і «Товстої кишки» ) і Шаоян(меридіани «Жовчного міхура» і «Трьох обігрівачів») що призводить до недостатності  живлення лицевих м'язів, які знаходяться у  зоні проходження цих меридіанів. 

Патогенез: Можна виділити такі основні теорії патогенезу НЛН – ішемічну, інфекційну, лімфогенну та теорію спадкової передумовленості.  В останні роки найбільш поширена ішемічна теорія. За сучасними уявленнями суть ішемічної теорії НЛН полягає у тому, що під впливом різних чинників виникає спазм судин, які приймають участь у кровопостачанні ЛН, що приводить до ішемії нерва. Довготривала ішемія сприяє подальшому погіршенню мікроциркуляції, набряку нерва, стисненню його у вузькому ложі ФК, що приводить до порушення провідності по нерву, виникненню вторинних судинних розладів, можливо, до некрозу та фіброзу нерва. 

Можливі різні ступені ураження ЛН:  у більшості випадків виникає невраксія – демієлінізація, яка викликає блокаду проведення імпульсу, але залишає аксон збереженим, що є ознакою повного і відносно швидкого відновлення. У разі порушення цілісності аксонів, тобто аксонотмезисі, виникає валеровське переродження, що характеризується добрим, але повільним відновленням, яке часто буває неповним. За умов порушення цілісності і аксона і його оболонками виникає невротмезис, що характеризується набагато гіршим відновленням. Невротмезис є найбільш притаманним для травми. В результаті невірного напрямку регенерації у разі аксонотмезиса (аберантної регенерації) виникають синкінезії.

Клініка НЛН: Основним синдромом ураження ЛН є слабкість мімічної мускулатури (прозопарез або прозопоплегія) на всій іпсілатеральній половині обличчя (виключенням є над’ядерні ураження). У разі гострої НЛН слабкість виникає раптово і наростає протягом декількох годин, інколи 1 – 2 діб. Обличчя стає асиметричним, шкірні складки на боці ураження згладжуються, кут рота опущено. Хворий не може підняти брову, наморщити лоб, надути щоку, свиснути. При вищирюванні зубів ротова щілина перетягується в здоровий бік. При спробі заплющити очі, повіки на боці ураження ЛН не змикається, очне яблуко залишається неприкритим і видно, як воно відхиляється вгору і назовні (симптома Белла), при цьому через неприкриту очну щілину видно лише білу смужку склери (лагофтальм). Внаслідок парезу мімічних м’язів може стати нечіткою мова, під час жування хворий може інколи прикусувати щоку, їжа може застрягати між щокою та ясном. Має місце зниження надбрівного та рогівкового рефлексів з боку ураження ЛН.

Ускладнення НЛН. Найбільш частим ускладненням НЛН будь якого генезу є вторинна контрактурамімічних м’язів(лицевий геміспазм – (Код МКХ-10: G51.3) , яка виникає у 16 – 32% усіх випадків. Клінічна картина КММ характеризується наявністю парезу м’язів обличчя і, водночас, їх спазму (спазмопарезу). Також мають місце інші суб’єктивні симптоми(.неприємне відчуття “стягування”, болі, сінкінезії з ураженого боку обличчя, вегетативні, емоційні розлади).

Контрактура мімічних м’язів може виникати у будь якому віці, але частіше зустрічається у людей середнього та літнього віку (М.А.Фабер, 1991). Більшість дослідників вважає, що етіологія НЛН не впливає суттєво на розвиток КММ, але помічено, що НЛН судинного генезу (чи у разі супутньої гіпертонічної хвороби) частіше закінчуються КММ, ніж паралічі Белла іншої етіології (Попов А.К., 1968). За даними нашої клініки значний процент КММ (57%) супроводжує ураження ЛН на рівні мосто-мозочкового кута при арахноїдитах такої локалізації (Чуприна Г.М., 1999). Також нами помічено, що КММ виникає частіше і ступінь її важче за умов наявності супутньої патології печінки та жовчних шляхів (Чуприна Г.М. та ін., 1998). Має місце суттєвий зв’язок між результатами лікування НЛН і розвитком КММ. Так, за даними Альперовича П.М. та співавт. (1978), Фарбера М.А. та співавт. (1991) контрактура ніколи не виникає у разі повного відновлення функції мімічних м’язів, реєструється у 6 – 8% хворих зі значним покращенням, у 30 – 32% хворих з покращенням та у 72 – 77% хворих з незначним покращенням після лікування. За даними А.К.Корнійчука (1977), Я.Б.Юдельсона (1978), найчастіше КММ виникає у хворих з важким ураженням ЛН, що супроводжується денервацією мімічних м’язів та їх плегією. 

У питанні механізмів розвитку контрактури мімічних м’язів (КММ) можна виділити три основні концепції: міогенну, невральну та рефлекторну.

Клінічна картина КММ характеризується наявністю парезу м’язів обличчя і, водночас, їх спазму (спазмопарезу). Також мають місце інші суб’єктивні симптоми.

1. Асиметрія обличчя, що може змінюватися у залежності від температурних та емоційних чинників (збільшується на холоді і при емоційній напрузі і навпаки).

2. Спазм мімічних м’язів, що утворює асиметрію обличчя і суб’єктивно фіксується як неприємне відчуття “стягування” з ураженого боку обличчя, що також змінюється під впливом температурних, механічних та психоемоційних чинників. Так, наприклад, масаж щоки на боці ураження ЛН шляхом розминання м’язів, викликає спазм щічної мускулатури у разі виникнення КММ (симптом Дюшена – прогностична ознака розвитку КММ). 

Стосовно механічної збудливості ЛН та мімічних м’язів у разі КММ, та за даними різних авторів (Я.Б.Юдельсон, 1978;  А.Г.Корнійчук, 1969; М.А.Фарбер та співавт., 1991) вона може бути нормальною, пониженою або підвищеною.

3. Болі у обличчі, які при формуванні КММ приймають ниючий, глибинний характер, підсилюються на холоді, при емоційному збудженні, розтягуванні мімічних м’язів.

4. Синкінезії бувають край різноманітними, але найчастіше спостерігаються такі: повіко-губна (при інтенсивному змиканні повік піднімається кут рота на боці КММ); повіко-лобна (при інтенсивному змиканні повік наморщується лоб і інколи піднімається кут рота на боці КММ), повіко-плятизмова (при інтенсивному змиканні повік скорчується плятизма на боці КММ), губно-ланітна (при спробі надути щоки на боці КММ щока западає), повіко-вушна (при інтенсивному змиканні повік піднімається вушна раковина), синкінезія Гює (при інтенсивному змиканні повік на боці КММ крило носа піднімається і зміщується назовні), губно-пальпебральна (звуження очної щілини при надуванні щік та при витягуванні губ у трубочку під час їжі), лобно-губна (при наморщуванні лоба кут рота на боці КММ піднімається). У деяких випадках інтенсивність співдружніх рухів може бути настільки високою, що вони виникають без початкового довільного руху і іменуються лицевими гіперкінезами (окремі посмикування мімічних м’язів, значні скорочення м’язових груп, спастичні скорочення всієї мімічної мускулатури з ураженого боку). Для синкінезій характерна відсутність їх суб’єктивної оцінки хворим (вони не відмічаються як неприємні відчуття).

5. Вегетативні розлади проявляються так званим симптомом “крокодилових сліз” (симптом Богорада, який полягає у виділенні сліз під час їжі і виникає при високому ураженні ЛН). Причиною симптому є гетеротопічна регенерація з передачею збудження з барабанної струни на великий поверхневий кам’янистий нерв.

6. Емоційні розлади є постійними супутниками КММ і полягають у неврозоподібних станах з астено-невротичним, депресивним та депресивно-іпохондрічним синдромом.

Для визначення ступеня важкості КММ, користуються класифікацією важкості контрактури за G.Waterman (1909), яка визначає легкий ступінь (І) (асиметрія обличчя у стані спокою не визначається, реєструється лише при функціональних пробах, синкінезії мінімальні, скарги на періодичні відчуття стягування обличчя, біль у обличчі незначний), середній ступінь (ІІ) (асиметрія обличчя визначається у стані спокою, мінімальні довільні зусилля різко спотворюють обличчя, синкінезії виражені, скарги на стягування та біль у обличчі, особливо на холоді, під час розмови), важкий ступінь (ІІІ) (усі симптоми контрактури значно виражені, мають місце спонтанні гіперкінези лицевої мускулатури, до типових скарг додаються емоційні розлади, невротичні та депресивні синдроми).

ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА УРАЖЕНЬ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Діагноз у разі периферійного ураження ЛН не являє особливих утруднень, він, як кажуть, “написаний на обличчі”: тобто він базується на типовій клінічній картині, яка включає парез або параліч мімічної мускулатури на відповідній половині обличчя, пониження або зникнення надбрівного та кореального рефлексів, можливі порушення слуху, смаку, сльозо- та слиновиділення. 

Для визначення ранніх ознак НЛН або його залишкових явищ, застосовують також такі тести: симптом Сестана (хворому пропонують дивитися вперед, а потім намагатися повільно заплющити очі, при цьому верхня повіка на боці ураження ЛН дещо піднімається, внаслідок скорочення м’яза, що піднімає верхню повіку);

 симптом вібрації повік Вартенберга (пасивне підняття повіки на боці ураження ЛН не супроводжується вібрацією, що, зазвичай, притаманне для здорової людини);

 тест кліпання Вартенберга (у разі ураження ЛН навіть у самий ранній термін, око на цій стороні кліпає рідше та повільніше, ніж на здоровій), симптом вій (при максимально заплющених очах вії на боці ураження ЛН видно краще, складається враження, що вони довші, ніж на здоровому боці);

 симптом Колле (у разі помірної недостатності ЛН багаторазове, без зусиль, відкривання та закривання очей приводить до того, що на боці ураження хворий відкриває очі швидше та ширше, ніж на здоровому боці);

тест надутих щік (за умов одночасного натискування на надуті щоки хворого на боці ураження ЛН повітря виривається через кут рота);

 тест кругового м’яза рота (на боці ураження ЛН хворий не може утримати губами стрічку паперу у зв’язку зі слабкістю кругового м’яза рота), тест дослідження плятізми (якщо протидіяти нахилу голови хворого вперед при широко відкритому роті, то виявляється менша напруга плятізми з боку ураження ЛН).

Дослідження смакової чутливості є одним з методів топічної діагностики у разі НЛН. Найбільш розповсюджений у клінічній практиці метод дослідження смаку шляхом нанесення на язик крапель різних розчинів, що характеризують різні смакові якості. Але більш точним методом дослідження смаковоїчутливості є електрогустометрія. У разі порушення сльозовиділення для дослідження цієї функції (з метою топічної діагностики) бажано проводити тест Ширмера.

Про важкість ураження ЛН судять на основі клінічної картини захворювання, головним чином спираючись на ступінь ураження мімічної мускулатури. У більшості робіт, що присвячені периферичним ураженням ЛН, вираженість парезу або плегії мімічних м’язів та ступінь відновлення їх функцій оцінюється довільно. Рядом авторів запропоновані різні схеми визначення ступеня ураження мімічних м’язів. Так, М.А.Ващенко (1974) оцінює функціональний стан мімічних м’язів по шестибальній системі, Н.Ноsоmі та співавт. (1975) з цією метою використовує систему підрахунків рухів лицевої мускулатури, а Ф.М.Фарбер (1984) запропонував метод оцінки вираженості функціональних порушень мімічних м’язів при якому рухливість м’язів обличчя здорової людини оцінюється у 100% і в залежності від різних симптомів НЛН (що також оцінюються у %) визначається ступінь ураження, а також, в подальшому, і ступінь відновлення функції мімічних м’язів.

При клінічній оцінці функціонального стану мімічних м’язів у разі ураження ЛН часто застосовується шестибальна шкала, запропонована Я.М.Балабаном (1960): 

І. Оцінка функціональної активності мімічної мускулатури верхньої ділянки обличчя – 

0 балів – повний параліч мускулатури (хворий не заплющує око, не може звести брови, підняти брову); 1 бал (заплющує око не повністю, не може звести брови, підняти брову); 2 бали (заплющує око, але не може замружити його, незначно хмурить або морщить лоб); 3 бали (мружить око, хмурить та піднімає брову, морщить лоб, але зі значно меншою силою, ніж на здоровому боці, так що не може перебороти протидії дослідника); 4 бали (мружить око, зводить брови та піднімає брову, морщить лоб, лише з незначно меншою силою, ніж на здоровому боці, так, що переборює протидію дослідника); 5 балів (функціональний стан мімічної мускулатури в межах норми, не відрізняється від протилежної сторони). 

ІІ. Оцінка функціональної активності мімічної мускулатури нижньої ділянки обличчя –

 0 балів – повний параліч мускулатури (зубів не вищирює, рот різко перекошений у здоровий бік, не може надути щоки, не може скласти губи для свисту); 1 бал (при вищирюванні зубів на ураженому боці видно 1–2 зуби, надути щоки та свистіти не може); 2 бали (при вищирюванні видно 2–3 зуби, щоки надуває слабко, свистіти не може); 3 бали (при вищирюванні видно 3–4 зуби, складає губи для свисту і з напругою може свиснути, надуває щоку, але в меншій мірі і зі значно меншою силою ніж на протилежному боці, так, що не може перебороти протидії дослідника); 4 бали (при вищирюванні видно 4–5 зубів, рот ледве помітно перетягнуто на здоровий бік, може свистіти та  добре надуває щоки, лише з незначно меншою силою, ніж на здоровому боці, так, що переборює протидію дослідника); 5 балів (функціональний стан мімічної мускулатури в межах норми, не відрізняється від протилежної сторони).

Однак, у оцінці ступеня ураження ЛН та мімічних м’язів та визначення прогнозу НЛН вирішальне значення належить електрофізіологічним методам, і, в першу чергу, електроміографії. ЕМГ  реєструє коливання електричного потенціалу скелетних м’язів у стані спокою, при тонічній напрузі та при довільних рухах і здатна охарактеризувати стан м’яза в цілому і його окремих рухових одиниць, а також окремих м’язових волокон.

Крім цього, вивчаються електричні процеси у м’язі у відповідь на подразнення нерва (стимуляційна ЕМГ) та процеси у самому нерві (електронейрографія). Для вивчення інтерференціональної активності довільних м’язових скорочень використовують поверхневі відвідні електроди, які розташовують у ділянках рухових точок досліджувальних м’язів (де сконцентровані м’язові волокна у ділянках м’язів з найбільш багатою іннервацією та щільним розташуванням міоневральних закінчень (Юсевич Ю.С., 1972; Байкушев та співавт., 1974). Найбільш інформативною в цій методиці є реєстрація довільного скорочення м’яза з використанням кількісного аналізу амплітудних, часових та частотних параметрів. При оцінці ЕМГ часто користуються класифікацією Ю.С.Юсевич, яка передбачає виділення 4 типів ЕМГ (Ю.С.Юсевич, 1972). Значно більшу інформацією дає дослідження із застосуванням голчастих відвідних електродів, що дозволяє провести глибокий аналіз денерваційно-реінерваційного процесу (Гехт В.М., 1990).

Принципова відмінність методик стимуляційної ЕМГ полягає у тому, що реєструються викликані потенціали мімічних м’язів при електростимуляції ЛН, або рефлекторні відповіді на подразнення інших нервів. Найважливішими для діагностики показниками у цьому випадку є амплітуда та латентний період М-відповіді. У зв’язку зі значними індивідуальними розбіжностями діагностична цінність абсолютної величини М-відповіді незначна, але точність значно зростає при порівнянні результатів на ураженому та “здоровому” боці (Байкушев, 1974; Розмарін В.Ш. та ін., 1987).

Слід підкреслити, що для проведення ЕМГ-контролю ефективності лікування НЛН (Григорян А.В. та ін., 1983; Чеботарьова Л.Л., 1997; Чуприна Г.М., 1999) з використанням методів рефлексотерапії більш доцільно застосовувати стимуляційні методики ЕМГ.

Електронейроміографія дозволяє отримати надійні дані у плані прогнозу НЛН: якщо амплітуда М-відповіді складає більше 30% від величини, що реєструється на “здоровому” боці, то можна очікувати повного відновлення протягом 2 місяців, якщо амплітуда М-відповіді на ураженому боці складає від показників “здорового” боку 10 – 30%, то відновлення може бути достатньо добрим, але займе 2 – 6 місяців; коли ж амплітуда М-відповіді на боці ураження ЛН складає не більше 10% від аналогічного показника протилежної сторони, то можна очікувати уповільненого (6 – 12 місяців) та неповного відновлення функції мімічних м’язів з формуванням резидуального дефекту. 

На поганий прогноз у разі НЛН вказує і наявність на ЕМГ денерваційних змін після 3 тижня захворювання.

Для вивчення гемодинаміки ділянки обличчя проводиться реофаціографія зовнішньої щелепної артерії. Циркуляторні розлади у шилососкоподбній артерії, яка є гілкою зовнішньої щелепної артерії і яка постачає кров’ю лицевий нерв, складають, за думкою багатьох авторів, основну частину вазомоторних розладів (М.А.Фарбер та співавт., 1991; П.Х.Варнаков та співавт., 1987; Г.А.Іванічев, 1992). 

У більшості випадків автори констатують наявність ознак вазоконстрікції артеріальних судин басейну зовнішньої щелепної артерії (70 – 77%) з боку паралічу. У 17 – 23% хворих відмічаються явища вазодилятації артерій з ураженого боку. Також відмічаються ознаки венозного застою (35 – 42%) з ураженого боку обличчя. Для аналізу реофаціограм використовуються такі показники: реографічний індекс, індекс периферійного опору, час висхідної частки реографічної хвилі.

Через те, що ЛН є поліфункціональним, диференційна діагностика його уражень має велике значення не тільки для вирішення питання про природу його первинного ураження, але й для визначення характеру ряду інших захворювань нервової системи, що супроводжуються денервацією мімічної мускулатури. Слід мати на увазі, що ураження ЛН нерідко є дебютом таких захворювань ЦНС, як поліомієліт, полірадикулоневрит Гійєна-Барре, пухлини головного мозку, вузликовий периартериїт, розсіяний склероз та ін. Таким чином, перед лікарем-неврологом стоять три основні діагностичні задачі: диференціювати периферійний параліч мімічних м’язів від центрального, виключити вторинні форми невропатії, визначити прогноз захворювання.

Для встановлення точного топічного діагнозу слід пам’ятати, що ЛН іннервує мімічну мускулатуру, м’язи вушної раковини, плятізму. По ходу ЛН у ФК від нього відходять великий поверхневий кам’янистий нерв (іннервує слізну залозу), стременний нерв (іннервує стременний м’яз у внутрішньому вусі) та барабанна струна (іннервує під’язичну та підщелепну слинні залози, забезпечує смакову іннервацію передніх 2/3 язика). Супрануклеарна іннервація ядра ЛН має свої особливості: волокна, що прямують до верхньої половини ядра ЛН, яка забезпечує іннервацію верхньомімічної мускулатури, починаються від обох півкуль мозку, тоді як волокна до нижньої половини ядра ЛН, яка іннервує нижньомімічну мускулатуру, виходять тільки з протилежної півкулі. Тому, у разі ураження центральних нейронів в одній півкулі має місце параліч нижньомімічної мускулатури з протилежного боку. Але, інколи у хворих з центральним паралічем мімічних м’язів виявляється також і легка недостатність кругового м’яза ока на боці вогнища (симптом вій), а ще рідше, внаслідок індивідуальних особливостей іннервації, виникає і більш виражена слабкість верхньолицевих м’язів (так званий псевдопериферійний лицевий параліч). Вточнити діагноз допомагають наявність на боці ураження спастичного геміпарезу або пірамідної недостатності, центрального парезу язика з девіацією його в бік прозопарезу, вираженої дизартрії. Також в даному випадку будуть збережені або підвищені на боці прозопарезу надбрівний та корнеальний рефлекси. У диференційній діагностиці центрального та периферійного парезу мімічних м’язів інколи допомагає тест Штрауса, який полягає у тому, що після підшкірного введення пахікарпіну у разі периферійного ураження ЛН на обличчі з боку ураження буде меншим потовиділення.  Варіантом центрального ураження ЛН є так званий “мімічний фаціаліс” (симптом Венсана), що є компонентом таламічного синдрому і проявляється недостатністю нижньомімічної іннервації при рухах, що виражають емоції (сміх, плач, посмішка) та відсутністю недостатності – при довільних рухах та функціональних пробах.

У разі наявності патологічного процесу в ядрі або стовбурі ЛН виникає периферійний параліч всіх мімічних м’язів іпсілатеральної половини обличчя. У разі ізольованого ураження ядра ЛН (наприклад, при понтінній формі поліомієліту) виникає тільки периферійний параліч мімічних м’язів з іпсілатерального до вогнища боку, без додаткових симптомів ураження суміжних структур. Якщо страждає ядро та внутрішньостовбурові корінці ЛН, а також розташовані поруч структури (зокрема, пірамідний шлях та медіальна петля), то виникає альтернуючий синдром Мійяра-Гублера – периферійний параліч мімічних м’язів на боці вогнища та пірамідний синдром (центральний геміпарез або геміплегія, рідше пірамідна недостатність) з протилежного до вогнища боку. 

У разі подразнення нейронів ядра ЛН аналогічної локалізації вогнищем виникає альтернуючий синдром Бріссо-Сікара (на боці вогнища виникає спазм мімічних м’язів, з протилежного боку – центральний геміпарез або геміплегія).

Якщо в патологічний процес утягується ще й ядро відвідного нерва, яке розташоване у зоні внутрішнього коліна ЛН, то виникає альтернуючий синдром Фовілля (на боці вогнища периферійний парез або параліч мімічних м’язів та латерального прямого м’яза ока, зі східною косоокістю, на протилежному боці – центральний парез або геміплегія, і, можливо, больова та температурна гемігіпестезія внаслідок зацікавленості медіальної петлі).

Слід додати, що у разі ураження ядра або внутрішньостовбурових волокон  ЛН також можливі гіперакузія, понижені надбрівний та корнеальний рефлекси з боку ураження.

У разі ураження корінця ЛН, що виходить зі стовбура мозку у боковій цистерні мосту (мосто-мозочковий кут), разом з трійчастим, відвідним та присінково-завитковим черепними нервами, то крім периферійного паралічу мімічних м’язів з однойменного боку будуть відмічатись болі та порушення всіх видів чутливості в зоні іннервації гілок трійчастого нерва (цей симптом інколи передує ураженню ЛН), ураження жувальної мускулатури, зниження слуху, шум та вестибулярні порушення, мозочкова симптоматика,  східна косоокість. У випадку розвитку арахноїдиту мосто-мозочкового кута часто виникає вторинна контрактура мімічних м’язів.  За умов такої локалізації патологічного вогнища також можлива наявність контрлатерального спастичного геміпарезу.

Топічні варіанти ураження ЛН в ФК будуть залежати від рівня локалізації патологічного вогнища. Можливі 4 варіанта ураження ЛН: до відходження великого поверхневого кам’янистого нерва (периферійний параліч мімічних м’язів, сухість ока, гіперакузія, порушення смакової чутливості на передніх 2/3 язика, сухість у роті, зниження надбрівного та корнеального рефлексів; до відходження стременного нерва, але нижче відходження великого поверхневого кам’янистого нерва (периферійний параліч мімічних м’язів, сльозотеча, гіперакузія, порушення смакової чутливості на передніх 2/3 язика, сухість у роті, зниження надбрівного та корнеального рефлексів); до відходження барабанної струни, але нижче відходження стременного нерва (периферійний параліч мімічних м’язів, сльозотеча, порушення смакової чутливості на передніх 2/3 язика, сухість у роті, зниження надбрівного та корнеального рефлексів); нижче відходження барабанної струни, або при виході з шилососкоподібного отвору (периферійний параліч мімічних м’язів, сльозотеча, знижені або відсутні корнеальний та надбрівний рефлекси).

Стосовно частоти ураження ЛН на різних рівнях, то по даним літератури (П.М.Альперович та співавт., 1978) ураження ЛН у фаллопієвому каналі вище відходження великого поверхневого кам’янистого нерва спостерігається у 2 – 6% хворих, вище відходження стременного нерва – у 4 – 20% хворих, вище відходження барабанної струни – 17 – 31% хворих та нижче відходження барабанної струни – у 54 – 67% хворих з НЛН. Видно, що є значні розбіжності у даних літератури стосовно цього питання, але можна впевнено сказати, що найчастіше ЛН уражається у нижньому відділі фаллопієвого каналу поблизу від шило соскоподібного отвору. 

Для ураження ЛН “застудного” характеру притаманний швидкий розвиток клінічних проявів - від декількох годин до однієї доби. У частині випадків одночасно спостерігаються ознаки інфекційного захворювання. У разі “застудної” НЛН частіше бувають ураженими всі гілки ЛН, при цьому нижні його гілки страждають найчастіше і уражаються різкіше. Поступовий розвиток периферійного лицевого паралічу, зазвичай,  пов’язаний з патологічним процесом, що виникає у безпосередній близькості до ЛН (пухлини, арахноїдити мосто-мозочкового кута, хронічне каріозне ураження скроневої кістки, сифілітична або пухлинна деструкція основи черепа та ін.).

Для ураження ЛН у разі синдрому Россолімо-Мелькерссона-Розенталя (Код МКХ-10: G51.2)  характерні такі три основні симптоми: периферійний параліч лицевих м’язів (інколи двосторонній і, зазвичай, рецицивуючий), ангіоневротичний набряк обличчя і особливо губ (набряк Мейжа), складчастий язик. Цей синдром найчастіше зустрічається у жінок, переважно віком 18 - 35 років. Рецидиви захворювання можуть провокуватися різними чинниками, наступні рецидиви, зазвичай, не завершуються повним відновленням функцій мімічних м’язів, набряк губ та обличчя повністю не регресує. 

Ураження ЛН у разі синдрому Рамзая Ханта (синдром вузла колінця -Код МКХ-10: G51.1) являє собою своєрідну форму оперізуючого герпесу з ураженням колінчастого ганглію ЛН і проявляється герпетичними висипаннями в ділянці зовнішнього слухового проходу та вушної раковини, пекучим інтенсивним болем у вусі, що іррадіює в обличчя, потилицю, шию та розвитком паралічу мімічних м’язів через 1–2  доби від появи перших ознак захворювання. Інколи приєднуються розлади сльозо- та слиновиділення, гіпестезія на передніх 2/3 язика, пониження слуху, вестибулярні порушення. Захворювання має інкубаційний період, що триває 12 - 21 день, під час якого може спостерігатися гіпертермія. Основною ознакою захворювання є больовий синдром, що триває від 1 до 15 днів.

Ізольоване ураження ядра ЛН можливе у разі понтінної форми поліомієліту і зустрічається у 8 – 27% від загальної кількості хворих на гострий поліомієліт. Ураження ЛН поліомієлітичного генезу частіше зустрічаються у літньо-осінній період, тоді як НЛН - в осінньо-зимовий та весінній; у разі ураження ЛН поліомієлітичної природи захворювання починається гостро, з лихоманки, парез мімічних м’язів виникає у термін від 1 до 12 днів, частіше всього на 5 день, або на висоті періоду лихоманки, тоді як при інфекційних чи “застудних” НЛН парез мімічної мускулатури виникає раптово, часто без попередньої температурної реакції. Уточнити генез захворювання в значній мірі допомагають визначення рівня ураження ЛН та оцінка клінічних симптомів. Так, ядерні ураження в значній мірі притаманні для ураження ЛН у разі поліомієліту, тоді як ураження стовбура ЛН зазвичай є наслідком інших причин. У разі поліомієлітичного походження лицевого парезу близько половини випадків супроводжується не різко вираженими порушеннями рухової сфери у вигляді периферичних парезів кінцівок (виявляються із застосуванням тестів з навантаженням), зниження та асиметрії рефлексів, зниження м’язового тонусу в кінцівках. Смакові порушення вказують на ураження стовбура ЛН і свідчать проти поліомієлітичного генезу захворювання. У разі ураження ЛН поліомієлітичного генезу сльозатеча, як правило, не спостерігається, або виражена не різко; ніколи не буває вазомоторних порушень шкіри обличчя та шиї на боці ураження; відновлення функції мімічних м’язів протікає повільніше, часто бувають виражені залишкові явища. Також ядерні ураження ЛН у разі поліомієліту ніколи не ускладнюються лицевими контрактурами, патологічними синкінезіями та спонтанними гіперкінезами.

Для отогенних уражень ЛН, які посідають друге місце за частотою серед усіх НЛН, характерна наявність гострого або хронічного отиту (ускладнюються НЛН у 6 - 8% випадків) та оперативного втручання на середньому вусі. НЛН спостерігаються у випадку перфоративної форми гострого гнійного середнього отиту, але у разі хронічного гнійного середнього отиту частота виникнення уражень ЛН вища. Отогенні ураження ЛН, зазвичай, протікають важко, неблагоприємний кінець захворювання має місце приблизно у половині випадків, найбільш серьозний прогноз притаманний для післяопераційних НЛН. 

У разі об’ємних процесів у ділянці мосто-мозочкового кута, поряд з іншими черепними нервами, уражається і ЛН. Найчастіше, в цій ділянці виникають невриноми слухового нерва, для яких притаманне зниження слуху (інколи різке на високі тони), шум у вусі, головокружіння, ністагм, відсутність калоричної збудливості на боці ураження, відсутність корнеального рефлексу, мозочкові порушення на боці патологічного вогнища, симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску (застійні зміни очного дна, головний біль, блювання), симптоми ураження лицевого, трійчастого, відвідного нервів на боці патологічного вогнища. На початку захворювання хворого турбують головні болі, вестибулярні розлади або поява асиметрії обличчя. Парез мімічної мускулатури виникає поступово, тому що ЛН є більше резистентним у порівнянні з трійчастим, відвідним та блукаючим нервамІ. Частіше виникає нерізко виражений парез мімічної мускулатури, рідше – геміспазм. Найбільш раннє ураження ЛН спостерігається за умов локалізації пухлини в самому внутрішньому слуховому проході, де нерв у більшій мірі страждає від компресії і що приводить до розладів смакової чутливості на передніх 2/3 язика та порушення слиновиділення на боці ураження.

У разі травматичного ураження стовбура ЛН, що має місце внаслідок переломів кісток основи черепа приблизно в половині випадків, одночасно з лицевим нервом страждає часто і слуховий. Найбільш важкі ураження ЛН спостерігаються у випадках поперечних переломів піраміди скроневої кістки, коли параліч мімічних м’язів виникає безпосередньо після травми. У разі повздовжнього перелома скроневої кістки лицевий параліч виникає пізніше, через 2 – 10 днів після травми (це пов’язано зі здавленням нерва внаслідок крововиливу у фаллопієвий канал) і відрізняється більш благоприємним прогнозом.

Для ураження ЛН у разі розсіяного склерозу характерна локалізація вогнища демієлінізації у “внутрішньому” коліні нерва з класичними симптомами периферійного паралічу. Разом з ЛН можуть страждати окоруховий, трійчастий, відвідний нерви, спостерігатися пірамідні, мозочкові симптоми, розлади глибокої чутливості, порушення функції тазових органів, зорові порушення. При цьому слід враховувати характерні для розсіяного склерозу симптомокомплекси “клінічного розщеплення” та “несталості клінічних симптомів”. Дослідження показують, що у дитячому віці розсіяний склероз часто починається моносимптомно, після першої атаки часто наступає тривала ремісія. Першим симптомом розсіяного склерозу у дитячому віці може бути картина ураження ЛН (Лачкапіані А.Н., 1981), тому клінічна діагностика важка, діагноз  розсіяного склерозу у більшості випадків ставиться ретроспективно, коли виникає загострення з розвернутою картиною багатовогнещевого страждання нервової системи. 

Слід зауважити, що у вагітних частота НЛН збільшується у 8 – 10 разів. Частіше ураження ЛН виникає у другій половині вагітності, на фоні нефропатії. Гадають, що генез НЛН у подібних випадках пов’язаний з компресією ЛН у фаллопієвому каналі внаслідок венозного та лімфатичного застою, що спричиняє набряк. Також певна роль відводиться підвищеній проникності судинної стінки та дефіциту деяких вітамінів (особливо групи В), які виникають під час токсикозів вагітності.

У разі наявності додаткових неврологічних або соматичних симптомів, атипічного перебігу НЛН слід провести більш детальне обстеження, яке включає аналіз дослідження ліквору, КТ, МРТ, ЕЕГ, УЗДГ та РЕГ.

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ НЕВРОПАТІЇ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ

Сучасне консервативне лікування уражень ЛН можна умовно поділити на такі види: медикаментозне, фізіотерапія, рефлексотерапія.

Медикаментозна ланка комплексного лікування НЛН . Лікування НЛН слід проводити з урахуванням патогенетичних механізмів розвитку захворювання: воно повинно бути спрямовано на поліпшення регіонарного кровообігу, зменшення набряку ЛН, поліпшення рухової функції ЛН.

Лікування НЛН дуже важливо розпочинати якомога раніше (Попов А.К., 1968; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991).

Враховуючи те, що причиною гострих НЛН у багатьох випадках є інфекція, то необхідно, у такому разі призначити протиінфекційне лікування антибіотиками (Альперович П.М. та ін., 1981; Попов А.К., 1968; Смірнов В.А., 1976; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991; Derviese P.P., 1985). Деякі автори (Смірнов В.А., 1976) радять застосовувати антибіотики разом з кортикостероїдними гормонами. Інші дослідники (Хондкаріан А.О., Завалішин І.А., 1974) вважають, що антибактеріальна терапія для лікування гострих НЛН показана при запальних явищах у близько    розташованих до нерва тканинах,  лімфатичних вузлах, середньому вусі.

У випадку синдрому Рамзая–Ханта, коли доведено роль вірусу простого герпесу у розвитку лицевого паралічу, показано застосування ацикловіру (протягом 3 – 7 діб в/в, 5 мг/кг 3 рази на день, потім всередину по 200 – 400 мг 5 разів на день у продовж 2 тижнів).

Більшість дослідників (Грінштейн А.Б., 1980; Карлов В.А., 1991; Попов А.К., 1968; Yanaginara N., Murakana S., Nisinara S., 1997) дотримуються думки, що НЛН виникає на фоні зниження захисних механізмів організму і тому  вважають доцільним проводити загальнозміцнюючу терапію, яка включає повноцінне харчування, призначення полівітамінів, адаптогенів.

Одним з основних компонентів у механізмі розвитку НЛН є набряк нерва у фаллопієвому каналі, тому більшість дослідників радять включати у комплекс лікування даної патології протинабрякові засоби, такі як 40% розчин глюкози разом з вітамінами вводимий у вену (Попов А.К., 1968), внутрішньовенне введення 25% розчину сірчанокислої магнезії (Смірнов В.А., 1976), лазиксу (Карлов В.А., 1991),L- лізіну есцинат.

Крім того, щоб запобігти подальшому наростанню набряку ЛН у разі його ураження необхідно уникати різних патологічних рефлекторно-судинних реакцій, спричинених температурними, больовими, психогенними подразниками. У цьому плані більшість авторів хворим рекомендується уникати холодових подразників, закриваючи пов’язками з теплої матерії уражену половину обличчя та шию у зимовий період; використовувати анальгетики при больових явищах у ділянці обличчя, шиї, руки  (щоб запобігти виникненню патологічних вегетосудинних рефлексів у межах шийно-лицевої ділянки, які можуть лежати в основі розладу регуляції судин, що живлять ЛН); вживати у разі психічних переживань, що часто виникають як реакція на дефект обличчя, транквілізуючі засоби. Важливим компонентом лікування є накладання лейкопластерної пов’язки, яка попереджує перерозтяження мімічних м’язів і формування преконтрактурних вогнищ локального гіпертонусу.

У гострому періоді захворювання також проводять судинорозширювальну терапію, яка є необхідним компонентом патогенетичного лікування уражень ЛН. Серед судинорозширювальних препаратів найбільше розповсюдження отримала нікотинова кислота: по даним літератури найбільш доцільним є введення в вену 1-2 мл 1-5% розчину нікотинової кислоти на 20 мл 20% розчину глюкози (Попов А.К., 1968) або 1-2 мл 1% розчину нікотинової кислоти на ізотонічному розчині хлориду натрію (Грінштейн А.Б., 1980). Деякі дослідники пропонують метод місцевого внутрішньошкірного введення 1% розчину нікотинової кислоти у зону обличчя та шилососкоподібного отвору, що сприяє більш ефективній та тривалій дії препарату (Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991). У літературі є повідомлення про успішне  застосування у разі НЛН теоніколу, еуфіліну, папаверіну, актовегіну, церебролізіну, інстенону, кавінтону (Карлов В.А., 1991; Пузін М.Н., Разінкін О.П., Рушанов М.Л., 1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991; Dervise P.P., 1985).

У літературі є повідомлення про добрі результати лікування НЛН новокаїновими та лідокаїновими блокадами симпатичного сплетіння шилососкоподібної артерії і зірчастого вузла (Карлов В.А., 1980; Лобзин В.С., 1963; Нікіфоров Б.М., Воронов В.Г., Суханова В.Ф., 1980; Korkis F.B., 1961; Mochornini K., 1975). Вважається, що новокаїнові блокади симпатичних утворень знімають місцевий ангіоспазм і поліпшують кровопостачання паралізованих м’язів обличчя. Деякі автори (Карлов В.А., 1991; Корнійчук А.Г., Бурля В.І., 1978) вважають, що блокади слід проводити у разі вираженого больового синдрому, який відіграє значну роль у підтриманні ангіоспазму.

Існує точка зору, що метод блокад не має суттєвих переваг перед іншими методами лікування (Каліна В.О., Шустер М.А., 1970; Стрєлкова Н.І., 1991), що даний метод через технічні складності та наявність ряду побічних явищ при його використанні слід застосовувати лише у тих хворих з НЛН, комплексне лікування яких традиційними методами було неефективним (Альперович П.М. та ін. 1981; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991).

Деякі дослідники (Смірнов В.А., 1976) вважають, що у разі затяжного перебігу НЛН і відсутності покращення, коли слід думати про серйозні патологічні зміни в ураженій ділянці нерва, такі, як спаєчні та рубцеві утворення, дегенеративні явища, слід проводити лікування біогенними стимуляторами та розсмоктувальними препаратами.

Є повідомлення (Фарбер Ф.М., 1984) про успішне лікування уражень ЛН  50% димексидом у суміші з нікотиновою кислотою у вигляді компресу на привушну ділянку, що на думку автора значно поліпшує мікроциркуляцію в ураженому нерві.

Стосовно гормональної терапії при лікування НЛН, то більшість дослідників (Альперович П.М. та ін., 1981; Грінштейн А.Б., 1980; Попов А.К., 1968; Смірнов В.А., 1976; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991; Wolf S.M., Wagner I.H., Devidson S.A., 1978) позитивно оцінюють терапевтичний ефект глюкокортикоїдних гормонів у разі цього захворювання, відмічаючи їх протинабрякову, десенсибілізуючу, протизапальну дію, сприяє відновленню мікроциркуляції у стовбурі ЛН. Кортикостероїди не рекомендовані лише у разі легкого перебігу захворювання (легкий парез мімічних м’язів, відсутність інтенсивного больового синдрому та тенденції до наростання парезу), тому що у цієї категорії хворих можна очікувати повного спонтанного видужання. Кортикостероїди слід призначати лише у перші дні захворювання (не пізніше першого тижня). Частіше за все у перші три дні гострого періоду НЛН вводиться в/в-струйно гідрокортизон по 125 ЕД 2 рази на добу, в наступні 5 – 7 днів призначається преднізолон (з 40 мг перорально, добу з прогресуючим пониженням дози). Можна зразу застосовувати преднізолон у дозі 60 – 90 мг/добу peros з послідуючою швидкою відміною препарату протягом тижня. У важких випадках застосовується “потрійна” схема E.Stennert (1979): реополіглюкін в/в, повільно по 500 мл, 2 рази на день, протягом 3 дні, потім – 1 раз на день протягом тижня; трентал по 300 мг/добу в/в – крапельно, протягом 10 днів, потім всередину; преднізолон 250 мг/добу в/в протягом 3 днів, потім перорально зі зниженням дози. Слід зауважити, що дана схема може бути застосована за умов відсутності протипоказань (загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, ниркова недостатність, недостатність кровообігу, бактеріальна інфекція). 

Погляди переважної більшості дослідників на проведення терапії антихолінестеразними препаратами базуються на існуванні так званого феномену Вульпіана-Роговича, який полягає у підвищенні контрактильних характеристик  денервованих мімічних м’язів до ацетилхоліну у термін до 35 – 40 днів від початку гострогї НЛН (Іванічєв Г.А., 1992; Юдельсон Я.Б., 1982) і тому, застосування антихолінестеразних препаратів (прозерін, галантамін) раніше спливання цього періоду вважається недоцільним. За даними інших авторів(Н.Н. Яхно, О.Г. Штульман, 2001), прозерін у разі НЛН протипоказаний зовсім. Лише окремі автори рекомендують введення антихолінестеразних препаратів у ранній період гострої НЛН за умов повного паралічу мімічних м’язів.

Фізіотерапія в комплексному лікуванні НЛН. Одним з важливих компонентів патогенетичного та симптоматичного лікування при ураженнях ЛН є фізіотерапія.

Основна мета фізіотерапії у разі НЛН: підсилити протизапальний, дегідратуючий ефект комплексної терапії, покращити крово- та лімфоциркуляцію у зоні обличчя, сприяти покращенню провідності ЛН, попередити розвиток вторинної контрактури мімічних м’язів. У гострому періоді НЛН призначаються інфрачервоні промені у слабо тепловому дозуванні на уражений бік обличчя (тривалість впливу  10 – 15 хв. 3 –4 рази на день протягом 8 – 10 днів).

Є повідомлення про благоприємний ефект УВЧ – терапії при лікуванні гострих НЛН (Асланов А.М., Алаєв Б.А., 1985; Стрєлкова Н.І., 1991). УВЧ призначається на соскоподібний відросток та зону розгалуження ЛН у нетепловому та слабкотепловому дозуванні (з вихідною потужністю 15 – 20 Вт, тривалістю впливу 15 – 20 хв., щоденно, протягом 8 – 10 днів).   Також рекомендовані СМХ-терапия (апарати “Луч-2”, “Луч-3” на потиличну ділянку, на проекцію шилососкоподібного отвору, у місці розгалуження ЛН біля козелка, діаметр випромінювача – 3,5 см, потужність – 3 – 5 Вт, тривалість впливу – 8 – 10 хв., щоденно, протягом 8 –10 днів);  магніто терапія перемінним синусоїдальним магнітним полем (ПеМП) апаратом “Полюс-1” на ділянку проекції соскоподібного відростка (індуктор прямокутний, магнітна індукція 19 – 25 мТл, тривалість впливу – 15 – 20 хв., щоденно, протягом 8 – 10 днів); магніто терапія постійним магнітним полем за допомогою магнітофонів або магнітопластів, які фіксують пов’язкою на соскоподібний відросток та на зону розгалуження ЛН (магнітна індукція – 20 – 30 мТл, протягом 10 – 15 днів).

В комбінації з високочастотною терапією в один і той же день можуть бути призначені діадинамічні, флуктуючі, інтерференційні, синусоїдальні модульовані струми.

У літературі є повідомлення про успішне застосування  у разі НЛН синусоідальних модульованих струмів та діадинамічних струмів, які дають судинорозширювальний, болетамуючий, протинабряковий, трофічний ефекти (Ясногородський В.Т., Антропова М.І., Чуйко Л.І., 1984).

Діадинамічними струмами, зазвичай, впливають на 2 поля (переш поле – катод на соскоподібний відросток, анод на кут нижньої щелепи, короткий період, тобто послідовне чередування одно – та двонапівперіоїдного струму з тривалістю серій 1,5 с, 3 – 5 хвилин, 2 –3 рази з 1 –2 хв; друге поле – катод у надбрівній ділянці, анод біля зовнішнього кута ока, короткий період – 1,5 хв., 2 –3 рази з інтервалом 1 –2 хв.), лікування проводять щоденно, протягом 10 днів. 

СМС -  перемінні синусоїдальні струми частотою 5000 Гц, що модульовані низькою частотою від 10 до 150 Гц - використовують за допомогою апаратів “Амплипульс-3”, “Амплипульс-4” на ділянку проекції верхніх шийних симпатичних гангліїв по боковим поверхням шиї або на шийний відділ хребта паравертебрально у перемінному режимі з родом роботи I (постійні модуляції, серії імпульсів довільно встановленої частоти), частотою 100 – 120 Гц, глибиною модуляції 50 – 75%, тривалістю 3 – 5 хв., та з родом роботи III (посилки модульованих і не модульованих коливань – серія імпульсів довільно встановленої частоти, що чередуються з не модульованими коливаннями) частотою 70 – 1000 Гц, глибиною модуляції 50 – 75%, тривалістю посилок – 1, 1,5 с, 3 – 5 хв. Зазвичай лікування проводять по схемі з двома родами роботи (режимами), щоденно, протягом 8 – 10 днів, що сприяє послабленню спазму судин, які живлять ЛН. 

Флуктуючі струми (аперіодичні струми малої сили та низької напруги з хаотичною зміною частоти та амплітуди) використовують за допомогою апаратів АСБ-2, АСБ – 2-1, ФС – 100-4; електроди з гідрофільними прокладками розташовують контактно на соскоподібний відросток та кут нижньої щелепи (перше поле) та надбрівну ділянку і зовнішній кут ока (друге поле). Тривалість процедури у разі послідовного застосування біполярного симетричного струму та біполярного асиметричного струму – 10 хв., по 5 хв. кожним із струмів; процедури призначаються щоденно, протягом 10 днів.

Інтерференційні струми (струми Немека, низькочастотні коливання, що утворюються у тканинах за рахунок інтерференції двох струмів – синусоїдальнього струму постійної частоти 4000 Гц та синусоїдального струму зі змінною частотою 4100 Гц) використовують за допомогою апарату “Интердин” на шилососкоподібну ділянку та на зону розгалуження ЛН (електрод тетраполярний, ритмічна частота від 1 до 100 Гц, тривалість впливу – 8 –10 хв., 10 – 12 процедур щоденно).

У ранньому відновлюваному періоді (3 –6 тижнів від початку НЛН) проводиться диференційована фізіотерапія з урахуванням даних електрофізіологічних методів дослідження (електроміографія, класична електродіагностика). У разі вираженої асиметрії мімічних м’язів і без ознак підвищення їх електрозбудливості призначають електрофорез кальцію хлориду, натрію саліцилату, магнію сульфату, калію йодиду, галантаміну, прозерину, мумійо, лідази, гідрокортизону методом напівмаски Бергон’є на уражений бік обличчя (сила струму 1 –5 мА, тривалість впливу – 20 хв., 10 – 15 процедур щоденно), при цьому для електрофорезу замість постійного струму можна застосовувати імпульсні (прямокутні, експоненціальні, діадинамічні, синусоїдальні модульовані). У разі отогенного генезу захворювання електрофорез проводять методом напівмаски Бергон’є з модифікацією по Греченіну (ватну турунду, що змочена лікарською речовиною, вводять у зовнішній слуховий прохід, а інший її кінець виводять на щоку під напівмаску), застосовуючи силу струму 1 –3 мА, тривалість впливу 20 – 30 хв. і 10 – 12 процедур на курс лікування.

Більшість дослідників приходять до висновку, що електрофорез діє благоприємно у разі НЛН (Асланов А.М., Алаєв Б.А., 1985; Гурнеля А.М., Багель Г.Є., 1989; Карлов В.А., 1991; Лук’янчук Є.В., 1989; Фарбер М.А., Воронцова В.К., Бугускова Н.В., 1985), але при цьому відмічається, що електрофорез слід проводити під контролем електрофізіологічних методів дослідження і не раніше, ніж через 3-5 тижнів від початку захворювання, тому що раннє призначення електричних методів лікування, за рахунок зайвої стимуляції лімбічної системи, сприяє контрактуроутворенню (Гольдельман М.Г., Креймер А.Я., 1974; Іванічєв Г.А., 1992; Юдельсон Я.Б., 1982).

У разі важких уражень ЛН, з вираженим ступенем парезу або плегією мімічних м’язів, застосовують їх електричну стимуляцію.

На думку одних авторів, електростимуляцію слід проводити з 6 дня захворювання (Пелех Л.Є., Овчаренко А.А., Семенова Н.І. та ін., 1984), або з 10 -12 дня захворювання (Стрєлкова Н.І., Юшкова Т.Н., Бабенко Н.Ф.та ін., 1991;).

Тоді як інші автори вважають, що електростимуляцію слід проводити не раніше, ніж на 4-6 тижні захворювання, у тих випадках, коли ефективність проводимого лікування виявляється недостатньою, або зовсім відсутня (Альперович П.М. та ін., 1981; Попов А.К., 1968; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991), при цьому дослідники вважають, що електростимуляція повинна застосовуватись диференційовано, під електроміографічним контролем (Іщук А.І., Корчемний В.А., 1985; Лернер Л.С., 1987; Корчемний В.Ата ін., 1989).

Багато дослідників наводять дані про успішне застосування ультразвуку для лікування НЛН (Грінштейн А.Б., 1980; Грінштейн А.Б., 1985; Гурнеля А.М., Багель Г.Є., 1989; Стрєлкова Н.І., 1991).

Висловлюється думка (Грінштейн А.Б., 1980; Грінштейн А.Б., 1985) про те, що застосування ультразвуку у разі НЛН повинно враховувати як стадію захворювання, так і важкість ураження. Так, дослідники пропонують імпульсний режим озвучування застосовувати у гострій та підгострій стадіях захворювання, а безперервний режим – у хронічній стадії НЛН. Озвучування УЗ проводять на апаратах УЗТ-5, УЗТ-101. Зазвичай застосовують дві основні методики (інтенсивну та полегшену). У разі НЛН без яких небуть ознак контрактури мімічних м’язів, не залежно від давності захворювання застосовується інтенсивна методика УЗ-терапії (УЗ –головка площею 4 см², режим імпульсний або безперервний, інтенсивність 0,2 – 0,4 Вт/см², тривалість процедури – 5 – 8 хв., щоденно або через день, 12 – 15 процедур на курс), коли ж мають місце клінічні або електрофізіологічні ознаки контрактури, застосовується полегшена методика (УЗ – головка площею 1 см², режим озвучування імпульсний, тривалість процедури 3 – 5 хв., вплив проводиться через день або 2 рази на тиждень, на курс лікування 5 – 8 процедур).  

Повідомляється (Грінштейн А.Б., 1980; Стрєлкова Н.І., 1991) про успішне використання у разі НЛН диференційованого лікування ультрафонофорезом різними препаратами: у гострій та підгострій стадіях захворювання автори рекомендують використовувати ультрафонофорез трилону Б (який здатен сприяти усуненню деструктивно-дегенеративних змін у нерві), а при інфекційно-алергічному генезі захворювання перевага віддається застосуванню фонофорезу гідрокортизону( Гурленя А.М., Багель Г.Є, 1989).

У літературі є повідомлення про використання для лікування НЛН локальної дозованої гіпотермії зони соскоподібного відростка та обличчя з боку ураження, що на думку автора сприяє поліпшенню регіонарного кровообігу, підсиленню обмінних процесів у мімічних м’язах, швидшому відновленню їх функції (Колосова Т.В., Іванов А.П., 1990).

Лікування теплом застосовують у разі НЛН у вигляді парафінових та озокеритових аплікацій. Одні дослідники (Стрєлкова Н.І., 1991) вважають, що призначення парафінових аплікацій можливе не раніше, ніж через місяць від початку захворювання, інші автори (Асланов А.Н., Алаєв Б.А., 1985) рекомендують застосовувати цей вид лікування у ранній термін НЛН.

У терапії НЛН використовуються також грязеві аплікації. Більшість авторів вважають, що ці процедури можливо застосовувати у термін 1-2 місяці від початку захворювання (Асланов А.Н., Алаєв Б.А., 1985; Гольдельман М.Г., Креймер А.Я., 1974; Гурнеля А.М., Багель Г.Є., 1989; Стрєлкова Н.І., 1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991).

Деякі дослідники рекомендують використовувати для лікування НЛН гірудотерапію, вказуючи на антизгортальну, судинорозширювальну, протизапальну, поліпшуючу мікроциркуляцію дію медичних п’явок (Фарбер Ф.М., 1987).

Через 7 – 14 днів від початку гострої НЛН до медикаментозного лікування додають відновлювальну терапію – масаж, ЛФК. Масаж – одне з найбільш розповсюджених лікувальних міроприємств у разі лицевого паралічу. Зазвичай, лікування починають з масажу шкірно-комірцевої зони (3 –4 процедури), а потім переходять на обличчя. Застосовують поглажування, розтирання, легке розминання (методика полегшена). Рухи симетричні, обома руками на ураженому та “здоровому” боці обличчя, тривалість процедури – 5 – 10 хв., курс лікування – 12 – 15 процедур щоденно. Після сеансу масажу бажано проводити ЛФК у вигляді мімічних вправ перед дзеркалом, з повторенням кожного мімічного руху (заплющування очей, надування щік, зведення брів, нахмурювання лоба) по декілька разів. Рухи завжди мають бути симетричними, на ураженому боці вони пасивно підсилюються за допомогою рук. У паузах між окремими елементами вправ хворий повинен повністю розслабити м’язи як хворого, так і “здорового” боків обличчя. Процедури ЛФК слід проводити по 3 – 5 разів на день, протягом від одного до декількох місяців ( у залежності від темпів відновлення функції м’язів обличчя).

У разі вираженого больового синдрому в гострому періоді НЛН для знеболювання на зону Ханта і на больові зони обличчя  можна призначати: СМС (режим перемінний, рід роботи III, IV, частота 70 – 100 Гц, глибина модуляції – 50 – 75%, тривалість посилок – 2 –3 с, по 3 – 5 хв. з кожним родом роботи, щоденно, протягом 6 – 10 днів); діадинамічні струми (струми Бернара, імпульсні струми напівсинусоїдальної форми частотою 50 і 100 Гц) за допомогою апаратів “Тонус-1”, “Тонус-2” із застосуванням двохнапівперіоїдного безперервного струму (тривалістю імпульсів 10 мс, частотою 100 Гц) – 1 –2 хв. та послідовного чередування одно – та двохнапівперіоїдного струмів (тривалістю серій 1,5 с) – 2 –3 хв. на поле, із загальною тривалістю впливу на больові зони до 20 хв. та курсом лікування 6 – 10 процедур; електростимуляцію ЛН та мімічних м’язів за допомогою електроімпульсаторів та апаратів для низькочастотної терапії (АСМ-2, АСМ-3, УЭИ-1, ИСЄ – 01, “Нейропульс”, “Нейрон”, “Бион-7”, “Митон-2, 2М”, “Тонус-4” та ін.) із використанням точкового електроду експоненціальними або синусоїдально-модульованими струмами, параметри яких підбираються у залежності від даних класичної електродіагностики та електроміографії, з курсом лікування 6 – 10 процедур (через день або 1 раз на три дні).

У разі НЛН судинного походження призначають: електрофорез судинорозширювальних препаратів (еуфілін, магнію сульфат, платифілін та ін.) на комірцеву зону або ділянку проекції шийних симпатичних гангліїв (тривалість впливу – 10 – 15 хв.,  щоденно, протягом 10 – 15 днів); дарсонвалізацію (високочастотну електротерапію, яка полягає у впливі слабкими імпульсними перемінними струмами високої частоти і високої напруги) за допомогою апаратів “Іскра-1” та “Іскра-2”, зі впливом на шийно-комірцеву зону тривалістю 5 – 8 хв., який проводять щоденно, протягом 8 – 10 днів; електростимуляцію крайової гілки ЛН експоненційним струмом (частота 5 – 10 Гц, тривалість імпульсу – 50 – 100 мс по 1 –2 хв. на точку, 2 –3 рази в інтервалом 1 –2 хв., щоденно, або через день, 10 – 15 процедур на курс лікування); деціметрові хвилі (електромагнітні коливання деціметрового діапазону з частотою 465 мГц) за допомогою апаратів “Волна-2”, “Ромашка”, “Ранет” на комірцеву зону (потужність 15 – 40 Вт, випромінювач прямокутний, тривалість впливу 7 – 10 хв., щоденно або через день, 10 – 12 процедур на курс); ПеМП паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні відділи хребта (індуктор прямокутний, магнітна індукція 19 – 25 мТл, тривалість впливу – 15 – 25 хв., щоденно, протягом 12 – 14 днів); масаж шийно-комірцевої зони, ЛФК.

У разі підвищеної електрозбудливості мімічних м’язів не призначають гальванічний та імпульсні струми на уражений бік обличчя, через виникнення перезбудження м’язів, прискорення появи гіперкінезів та синкінезій (виключенням є електрофорез міорелаксуючих речовин).

За нашими даними, на частоту виникнення вторинної контрактури мімічних м’язів впливає не тільки ступінь підвищення їх електрозбудливості (за клінічними та електрофізіологічними показниками), але й застосування в гострому періоді НЛН прозеріну, електростимуляції та електрофорезу на уражений бік обличчя (при однаковому ступені порушення електрозбудливості, частота виникнення вторинних контрактур мімічних м’язів та їх важкість була достовірно вище у разі застосування вищевказаного лікування). 
 

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТА ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВТОРИННОЇ КОНТРАКТУРИ МІМІЧНИХ М‘ЯЗІВ

Ще з минулого століття до нас доходить висловлювання неврологів про важкість лікування лицевої контрактури. Можна сказати, що результати лікування цієї недуги залежить від ступеню важкості: так, при КММ легкого ступеня, коли більшість хворих не відчуває особливого дискомфорту і спокійно відноситься до свого косметичного дефекту, відмічаються непогані результати при застосуванні фінлепсину (400 – 600 мг на добу), клоназепаму (4 – 6 мг на добу), дифеніну (0,16 – 0,32 г на добу), мідокалму (0,05 г 3 рази на день) та баклофену (0,1 – 0,25 г 3 рази на день). Лікування КММ середнього та важкого ступенів складає, зважаючи на дані літератури в теперішній час не існує таких терапевтичних методів, які б дали можливість досягнути повної локалізації контрактури. Але при наполегливому і раціональному комплексному лікуванні у багатьох хворих поліпшується емоційний стан і зменшуються прояви м’язового спазму та синкінезій.

Крім вищевказаного лікування хворим з КММ також бажано проводити санацію жовчовивідних шляхів (сліпе, зондове зондування, призначення рослинних жовчогінних засобів), застосовувати легкий розслабляючий масаж мімічних м’язів з ураженого боку, ЛФК (знімає напругу в м’язах обличчя, справляє благо приємну психотерапевтичну дію) з контролем дозування об’єму та інтенсивності вправ. Застосовується також постізометрична релаксація мімічних м’язів, яка на думку Г.А.Іванічева, (1992), В.А.Карлова, (1987), дозволяє значно зменшити їх спазм у разі КММ. Стосовно інших засобів фізіотерапії, то тактика при лікуванні КММ має бути такою: у доклінічному періоді і у разі ранніх ознак КММ для нормалізації тонічної активності мімічних м’язів і зменшення ступеня парезу призначається дециметровохвильова терапія (ДМХ) за допомогою апаратів “Ромашка”, “Ранет”, “Волна-2” на уражену половину обличчя з захопленням шило соскоподібної ділянки, зони розгалуження ЛН та паретичних м’язів по полегшеній методиці (діаметр випромінювача 10 см, потужність – 6 – 10 Вт, тривалість процедури – 7 – 10 хв.). У стадії розгорнутих клінічних проявів контрактури вплив стає більш інтенсивним (потужність – 10 – 15 Вт, тривалість процедури – 12 – 15 хв., щоденно, протягом 10 – 15 днів). Для профілактики та лікування контрактур у ранньому періоді також застосування методика комбінованого впливу СМС та УЗ на ділянку проекції верхніх шийних симпатичних гангліїв, запропонована Г.Є.Багель (1989), що сприяє поліпшенню судинної регуляції і кровопостачання лицевих м’язів, зменшенню патологічної імпульсації з боку стовбурово-ретикулярних структур, поліпшенню центральної регуляції тонусу мімічних м’язів. Лікування СМС проводиться на апараті “Ампліпульс-4”, один з електродів розміром 2,5х2,5 см встановлюють на 2 см нижче кута нижньої щелепи, другий – на 1 см вище першого, режим перемінний, род роботи І, частота 150 Гц, глибина модуляції – 50%, тривалість 3 – 5 хв.; род роботи IV, частота – 70 Гц, глибина модуляції – 75%, тривалість 3 – 5 хв., сила струму 10 – 12 мА, впливати почергово з обох боків, курс лікування 8 – 10 процедур через день). УЗ – озвучування проводять по полегшеній методиці. Призначають також електрофорез судиннорозширюючих (еуфілін, компламін, сульфат магнію), седативних (седуксен, натрію бромід) міорелаксуючих (натрію оксибутірат) речовин на шийно-комірцеву зону (сила струму – до 10 мА, тривалість впливу – 15 – 20 хв., щоденно або через день, курсом 8 – 12 процедур). Інколи застосовують поєднання дії інфрачервоних промінів у слабкотепловому дозуванні на уражену половину обличчя та електрофорез міорелаксуючої суміші (натрію оксибутирату 10%, димексиду 20%) на ділянку спазмованих мімічних м’язів методом напівмаски Бергон’є (сила струму – 1,5 – 3 мА, тривалість впливу – 10 – 15 хв., щоденно протягом 8 -  10 днів), використовують вплив синусоїдальних модульованих струмів та діадинамічних струмів на ділянку проекції шийних сегментів хребта, парафінові (50 – 52⁰С) або озокеритові (46 – 48⁰С) аплікації на шийно-комірцеву зону (тривалість впливу 20 хв, щоденно або через день курсом 10 – 12) грязеві аплікації на “здорову” половину обличчя та шийно-комірцеву зону (при доклінічній або ранній клінічній фазі контрактури: температура грязі 38 – 40⁰С, тривалість впливу – 20 хв., щоденно або через день, курс – 10 – 12) та на уражену половину обличчя (при виражених клінічних проявах контрактури: температура грязі – 37 – 39⁰С, тривалість впливу – 10 – 15 хв., через день курсом 8 – 10). М.І.Антропова та В.М.Котенева пропонують поєднання УЗ – впливу та грязевих аплікацій на проекцію шийних симпатичних гангліїв для зниження перезбудження мімічних м’язів у хворих ранніми електроді агностичними ознаками КММ та у початковій її стадії. Також у комплекс лікування при КММ можна включати хлоридні натрієві, радонові, йодобромні ванни (температура води – 36 – 37⁰С, тривалість 10 – 15 хв., через день, 10 – 12 процедур на курс).

Деякі автори рекомендують застосовувати у разі НЛН з початковими проявами контрактури мімічних м’язів синусоідальні модульовані струми на ділянку проекції верхніх шийних симпатичних вузлів, (Багель Г.Є., 1985).

Таким чином, проаналізувавши дані літератури з питань лікування НЛН, можна зробити висновок, що лікування має бути комплексним, етіопатогенетичним, диференційованим з урахуванням стадії захворювання, особливостей його перебігу, індивідуальних особливостей організму хворого.

Кожен з наведених вище методів може бути успішно використаним з позицій індивідуального підходу до хворого, але майже кожен з них має як свої переваги, так і недоліки.

Наприклад, антибіотикотерапія, яка вкрай необхідна для лікування НЛН    інфекційного генезу, може викликати ряд алергічних реакцій та понизити резистентність організму хворого, що було б недоречним  у разі НЛН, де само по собі спостерігається зниження імунітету. Імунодепресивну дію може викликати і застосування глюкокортикоїдів, протизапальний та протинабряковий ефекти яких використовуються при лікуванні НЛН.

Використання  у разі НЛН методу блокад анестетиками, судинорозширювальними та гормональними препаратами, поряд з їх позитивним впливом, може викликати ряд ускладнень алергічного та запального типів.

Фізіотерапевтичні методи, зокрема пов’язані з використанням електричної дії, поряд з їх позитивним впливом за умов глибоких парезів та паралічів лицевої мускулатури, можуть викликати зайве подразнення лімбіко-ретикулярного комплексу, дуже чутливого до електричних струмів, і привести до утворення контрактури.

Окремим комплексом при лікуванні НЛН стоїть використання вазоактивних, сечогінних препаратів, вітамінів та рефлексотерапії. Ці методи, як свідчать дані літератури, не викликають ускладнень і лише в невеликій кількості випадків бувають малоефективними.

Якщо через 2 місяці після виникнення паралічу мімічних м’язів під впливом консервативного лікування ніякого поліпшення не настало, можна застосувати хірургічну декомпресію (Портнов Ф.Г., та ін., 1989), причому дана операція більш ефективна у перші 2-3 місяці захворювання, коли мають місце явища набряку стовбура ЛН у ФК (Каліна В.О., Шустер М.А., 1970). Крім цього, з хірургічних методів лікування у разі НЛН та його ускладнень застосовують операції по утворенню анастомоза ЛН з під’язичним (Julian G.G..etal., 1997; Stearus M.P., 1997), додатковим (Ebersold M.J., Quast L.M., 1997;) нервами, операції м’язевої трансплантації (Julian G.G. et al., 1997; O`Brien B.M., et al.,1990).

Методи рефлексотерапії  у складі комплексного лікування НЛН та її ускладнень Механізм рефлексотерапевтичного впливу полягає, передусім, у тому, що дія на ТА різними методами дозволяє створити потужний потік аферентних імпульсів, які розповсюджуються по всіх рівнях нервової системи, блокують або різко знижують передачу патологічних сигналів у вищі структури мозку, сприяють відновленню функції різних відділів лімбічної системи та нової кори, ліквідації патологічних домінантних центрів на всіх рівнях нервової системи та відновленню нормального функціонування вищих адаптаційних систем організму (Дуринян Р.А., 1983; Szopinski J., et al., 1983;Han J.S., Terenius L., 1982;Hansen J.H., Hansen P.E., 1983;Vinceni C.A., Richardson P.H., 1986). При дії голкою на ТА виникає стимуляція центрів спинного і головного мозку, які продукують мікропептиди енкефалін, бета - ендорфін та дінорфін, а також стимуляція гіпоталамо-гіпофізарних структур (Pert A. et al., 1981;Bossud D.F., Lesinin L.B., 1983;Liao Y.Y., Faccinetti F., Nappi G., 1984;Hoffmann P., Thoren P., 1986;He L. et al., 1985;Price D.D., Rafli A.A., 1984), що проявляється клінічно протибольовим, протизапальним, протинабряковим, десенсибілізуючим ефектами (Chan S.H.H., 1984;Hansen P.A., Hansen J.E., 1984;Levith et al.,1983;Richardson P.H., Vincent C.A., 1986).

Більшість дослідників позитивно оцінюють результати лікування НЛН за допомогою голкотерапії та інших методів рефлексотерапії (Антропов М.І., Котенова В.М., 1985; Іванічєв Г.А., 1992; Табєєва Д.М. та ін., 1980;  Мачерет Є.Л. та ін., 1987; Мачерет Є.Л., та ін., 1984; Мачерет Є.Л.,та ін.,1997 Тараф’янова М.Б., 1993; Тикочинська Э.Д., 1972; Чуприна Г.М., 1997; Чуприна Г.М., 1998; Шаріпов А., Абдулхафізов А., 1984; Premaraine A.D.V., 1982)., Ефективність голкотерапії при НЛН обумовлена (Гуськова Н.І., 1979) подразненням лишившихся неушкодженими аксонів та усуненням парабіотичного стану у ЛН, що сприяє зменшенню його набряку і стимулює процеси відновлення функції.

Одні дослідники (Лобзин В.С., Комаров В.М., 1983) рекомендують призначати голкорефлексотерапію у гострому періоді НЛН разом з медикаментозними препаратами, інші (Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991) вважають за доцільне проводити її у період відновлення функцій ЛН у комплексі з ЛФК, масажем.

Найбільш раціональну точку зору висловлюють ті автори, які пропонують диференційний підхід до голкорефлексотерапії у разі НЛН з урахуванням стадії захворювання, його важкості, характеру регіонарних вазомоторних порушень та наявності супутньої патології (Варнаков П.Х., 1987; Мачерет Є.Л. та ін., 1980; Мачерет Є.Л. та ін., 1998).

У літературі є ряд повідомлень про успішне застосування електроакупунктури для лікування НЛН (Кучковська Є.М., 1985; Hyodo M.D., 1975; Kusuma A., Devajani M., 1979; Wong L.P., 1986).

Лише окремі автори (Альперович П.М. та ін., 1981; Корнійчук А.Г.та ін., 1968) висловлюються менш оптимістично у відношенні рефлексотерапії, зокрема, голковколювання для лікування НЛН вважаючи, що даний метод  дає позитивні результати лише  у разі легкого перебігу лицевого паралічу, а при наявності грубих змін у ЛН у більшості випадків виявляється неефективним.

Згідно з даними нашої клініки, “терапевтичне вікно” для проведення ефективного консервативного лікування НЛН збільшується до 6 – 7 місяців від моменту початку захворювання, у разі застосування для лікування методів рефлексотерапії, зокрема лазеропунктури. В окремих випадках  ці методи можуть бути ефективними і тоді, коли лікування розпочинали  у термін від 12 до 17 місяців від початку гострої НЛН. Тому, рекомендації щодо терміну застосування хірургічних методів лікування НЛН, можуть бути дещо переглянуті.
 

ЗАСТОСУВАННЯ  ГОЛКОРЕФЛЕКСОТЕРАПІЇ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЛН ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ

Для впливу використовуються переважно точки акупунктури (ТА) меридіанів Янмін(  «Шлунка» і «Товстої кишки» ) і Шаоян («Жовчного міхура» і «Трьох обігрівачів»)

Основні ТА для впливу:TR (Х)17, VB (ХІ)14, РС 9, IG (VI)18, Е (ІІІ)7,4,6, GI (ІІ)4,20.

Додаткові ТА: VB (ХІ)20(головний біль), V (VІІ)2, TR (Х)23(утруднення при зведенні брів і наморщуванні лоба), V (VІІ)1,2, VB (ХІ)1, РС6, TR (Х)23(неповне змикання очної щілини), Е (ІІІ) 3 (неможливість вищирювання зубів), T (ХІІІ)26(відхилення носо-губного жолобка), VB (ХІ) 12, TR (Х) 5 (затерплість і біль у соскоподібній ділянці), VB (ХІ) 2(гіперакузія).

Методика проведення голкорефлексотерапії у гострий період НЛН: 

1) Вплив на віддалені та регіонарні ТА з обох боків за ІІ варіантом гальмівного методу (середній ступень стимуляції) з метою нормалізації вегетосудинної регуляції, біоелектричної активності мозку, мозкової гемодинаміки (зокрема, венозного відтоку), які часто страждають у разі НЛН (за даними РЕГ, ЕЕГ), а також з метою рефлекторного впливу на мімічні м’язи як ураженої, так і “здорової” сторін обличчя. 

 Вплив на ТА GI (ІІ) 4, 11 застосовується з метою елімінації патогенних чинників “вітру” та “холоду”, а також з метою відновлювання прохідності меридианальних вісей Ян-мін (світлий Ян, меридіани “шлунка” та “товстої кишки”) та Шао-ян (малий Ян, меридіани “жовчного міхура” та “трьох порожнин тіла”), ураження яких стоїть на першому місці у разі НЛН (з тією ж метою застосовуються і ТА E (ІІІ) 40, 42, TR (X) 5, VB (XI) 39, 41).

Із регіонарних ТА з метою усунення патогенних чинників “холод” та “вітер” застосовуються ТR (Х) 17, VB (ХІ) 12, 20, Т (ХІІІ) 15, 16 – зони, які по уявленням давніх китайських лікарів, були зонами, куди “любить атакувати патогенний вітер” – тобто захист від впливу зовнішніх патогенних енергій у цих місцях – а вони розташовані на лінії нижнього краю потиличної кістки і навколо соскоподібного відростка – вважається мінімальним (що можливо пов’язано з особливостями кровопостачання цієї ділянки), що завдяки потужному сегментарному рефлекторному ефекту, а також за рахунок стимуляції ретикулярної формації стовбура мозку і впливу на центральні механізми вегетосудинної регуляції, здатне поліпшити кровопостачання і зменшити набряк у стовбурі ЛН та  привести до його скорішої регенерації. 

Слід зауважити, що вплив на ТА ТR (Х) 17 з боку ПММ доцільно проводити не більше, ніж 3-4 рази на курс.  

Вплив на ТА GI (ІІ) 10 та Е (ІІІ) 36 дозволяє створити загальний благоприємний енергетичний фон для лікування НЛН (як і для лікування будь-якого захворювання – ці зони розглядаються з позицій ТКМ як зони “відповідності” на тілі людини системи нирок – головної регуляторної системи організму, основу якої складає наднирниково-гіпоталамо-гіпофізарний комплекс, а також вегетативна нервова система), поліпшує психоемоційний стан хворих, імунітет, гемодинаміку.

2) Вплив на ТА “здорової” сторони обличчя та середньої лінії обличчя з метою розслаблення перезбуджених мімічних м’язів, чим досягається зменшення перерозтягування м’язів обличчя з боку ураження ЛН і зменшення перекосу обличчя у “здорову” сторону.

Поряд з розслабленням м’язів, вплив на ТА “здорової” половини обличчя, завдяки міжсегментарним зв’язкам трійчастого і лицевого нервів, викликає певну рефлекторну відновлювальну реакцію з боку ураженого ЛН і м’язів, що він іннервує.

Вплив на ТА “здорової” половини обличчя проводиться по ІІ варіанту гальмівного методу з експозицією 15-20 хв. (середній ступень стимуляції), а на ТА середньої лінії – 8-10 хв. 

Зазвичай, на “здоровій” стороні обличчя впливають на 2-3 ТА (краще у проекції тих мімічних м’язів, що є найбільше перезбудженими, зокрема ми радимо діяти на ТА E (ІІІ) 5-8,  IG (VІ) 18, VB (ХІ) 3), 1-2 ТА середньої лінії обличчя (Т (ХІІІ) 24, 26, PC 3, J (ХІV) 24).

Також ми рекомендуємо здійснювати вплив на ТА, що показані у разі ураження м’язово-сухожильних меридіанів: IG (VI) 18 (є точкою загальної дії у разі ураження всіх м’язово-сухожильних меридіанів), Е (ІІІ) 2 (застосовується у разі переважного ураження групи Ян-ручних м’язово-сухожильних меридіанів), VB (ХІ) 13 (застосовується у разі переважного ураження групи Ян-ножних м’язово-сухожильних меридіанів).

Дані ТА застосовують спочатку зі “здорової” сторони обличчя, а починаючи з 13-15-го дня захворювання – із боку ураження ЛН.

3) Вплив на ТА ураженої половини обличчя проводиться, починаючи з 13-15-го дня від початку гострої НЛН по ІІ варіанту збуджувального методу (слабкий ступень стимуляції), з експозицією 5-6 хв. і глибиною введення голки – 5-7 мм.

На один сеанс використовують 4-6 ТА, вибір яких проводиться з урахуванням ступеню парезу різних груп мімічних м’язів.

Під час процедури, коли голки знаходяться в ТА, доцільно рекомендувати хворому виконувати деякі мімічні рухи, навіть тоді, коли з ураженого боку рухи повністю відсутні (кіркова стимуляція).

Поряд з голкорефлексотерапією у гострій стадії НЛН доцільно застосовувати лазеропунктуру, полісегментарну електропунктуру (на паравертебральні ділянки), поверхневу багатоголчасту акупунктуру (на ШКЗ) та метод китайських оздоровчих куль.

Методика проведення голкорефлексотерапії у підгострій стадії НЛН :у разі затримки відновлення функції ЛН,  період 1-1,5 міс. від початку захворювання умовно визначається як підгострий) тактика лікування відрізняється від підходу у гострому періоді по-перше, тим, що зменшується ризик небезпеки виникнення контрактури мімічних м’язів за умов впливу на ТА обличчя з боку ПММ, по-друге, уповільнення відновлювання функцій ЛН вимагає більш вктивної стимуляції таких ТА.

Тому, при складанні акупунктурних рецептів впливають на віддалені, регіонарні ТА, точки “здорової” половини обличчя та середньої лінії обличчя за тією ж самою методикою, що і у разі гострої НЛН, а для впливу на ТА обличчя з боку ПММ вибирають дещо іншу тактику.

Так, метод впливу на ці ТА залишається тим самим (ІІ варіант збуджувального методу з легким ступенем стимуляції), але експозиція впливу на одну ТА дещо збільшується (до 7-8 хв.), дозволяється проводити легкі маніпуляції з голками (підкручування, пунктування, вібрацію), застосовується метод зонального введення голок.

У разі застосування на обличчі з боку ПММ методу зонального (або горизонтального) введення довгої голки (60-75 мм), що проходить під шкірою, у товщі мімічних м’язів із одоієї ТА у іншу, ми використовуємо (у залежності від превалювання затримки відновлювання у тих чи інших групах мімічниїх м’язів) такі напрямки введення: 

- з ТА Е (ІІІ) 4 до Е (ІІІ) 6;

- з ТА Е (ІІІ) 7 до Е (ІІІ) 6;

- з ТА VB (ХІ)14 до РС 6 (ю-яо);

- з ТА РС 6  до V (VІІ) 2 та ін.

У разі застосування цього методу голки залишаються у тканинах після введення 3-5 хв., проводиться легке підкручування голок – до появи “легких передбачених відчуттів”, можливе короткочасне проведення методу прогрівання (прасуючого цзю) над зоною, де знаходиться голка. Дозволяється застосовувати за один сеанс лише одну зону, під час курсу лікування метод застосовується не більше 3-4-х разів.

Методика голкорефлексотерапії у разі затримки відновлювання функцій ЛН у підгострій стадії: у разі  парезу з нерухомістю нижньої повіки доцільно вколювати чотири голки з різних країв орбіти, одночасно, використовуючи точки: VB(ХІ) 14_, РС 9 (тай-ян), E (ІІІ) 1,8_, VB (ХІ) 1_, TR (Х) 23_, V(VІІ) 2_, 1. У момент маніпуляції голками (назустріч одна одній – проводиться вібрація, пунктування), що розташовані у ТА з двох протилежних кінців орбіти, хворого просять закривати та відкривати очі (кіркова стимуляція).            

У разі уповільнення відновлення функцій м’язів, що наморщують ніс, за аналогічним принципом діють на ТА GI (ІІ) 19, 20, Е (ІІІ) 2,3, IG (VI) 18, а для прискорення відновлення рухів щоки та кута рота –   E(ІІ) 2_, 3,4,5,6,7, VB (ХІ) 2_,   IG (VI) 18_, GI (ІІ) 19, 20, Т (ХІІІ) 26_. 

Для виправлення парезу м’язів в ділянці рота та щоки доцільно під’єднувати рухи підшкірного м’яза шиї, що досягають послабленням напруги його крайових волокон в місцях їх основної фіксації – біля підборіддя та позаду соскоподібного відростка (це досягається впливом по гальмівному методу з експозицією 15-20 хв. у ТА  J(ХІV) 24, хор-хе,  TR (Х) 17  та IG (VI) 17). Після чого проводять голковколювання по ІІ варіанту збуджувального методу в ТА E (ІІІ) 2_, 3,6, 7, GI (ІІ) 19,і просять хворого одночасно з проведенням маніпуляції голкою намагатися рухати щокою, напружуючи грудино- ключично-соскоподібний м’яз (злегка нахиляючи голову у протилежний від ПММ бік).               

У разі значної затримки відновлення функцій ЛН (у термін 1,5-6 міс. від початку звхворювання) слід застосовувати також такі віддалені ТА: R(VIII)1, RP(IV)4, F(XII)3, MC(IX)8, а також точки “співчуття” “легень”, “перикарду”, “печінки”, “селезінки”, “трьох частин тіла”, “нирок” (відповідно V(VII)13, 14, 18, 20, 22, 23), що здатне активувати симпатичний відділ ВНС, дефіцит впливів якого має місце у цьому випадку.

Методика голкорефлексотерапії у  разі  вторинної контрактури мімічних м’язів: тактика лікування залежить від ступеня вираженності контрактури і від ступеня відновлення функції ЛН. Якщо має місце значний залишковий парез м’язів, а прояви контрактури мало виражені і обмежуються переважно синкінезіями, слід застосовувати  таку методику: голки на ураженій стороні обличчя розташовують у вигляді великого трикутника або ромба, через 5-7 хв. у ньому будують малий трикутник, у ТА якого проводять більш короткий (3-4 хв.) і більш різкий вплив. Також обов’язково застосовувати віддалені та регіонарні ТА і ТА “здорової” сторони обличчя. Для поліпшення рухів носо-губної складки і зменшення проявів асиметрії обличчя застосовується вплив на підшкірний м’яз шиї по вищеописаній методиці.

За умов вираженої контруктури : голки вводять у симетричні ТА як “здорової”, так і ураженної сторін обличчя по гальмівному методу, причому на “здоровій” стороні застосовується ІІ варіант гальмівного методу з експозицією 10-15 хв., а на ураженній – також ІІ варіант гальмівного методу, але з більш тривалою експозицією (20-25 хв.). По мірі розслаблення м’язів експозиція на ураженній стороні зменшується до 10-15 хв. На віддалені та регіонарні ТА впливаємо за ІІ варіантом гальмівного методу. Перевагу слід віддавати таким ТА: GI(II)4, F(XII)3-точки специфічного впливу у разі гіперкінезів, спазмів, контрактур; VB(XI)34 – точка специфічного впливу у разі ураження м’язів та сухожилків;  VB(XI) 21 – точка регуляції психоемоційного стану, вегетативного та м’язового тонусу.

Поряд із голковколюванням, для збільшення ефективності лікування контрактури мімічних м’язів, доцільно застосовувати також лазеропунктуру,  електропунктуру, краніопунктуру, точковий масаж.   

Застосування лазеропунктури для лікування НЛН 

У разі НЛН ми віддавали перевагу комбінованому застосуванню ЛВ червоного та інфрачервоного діапазонів. На початку  курсу лікування (2-3 процедури) застосовували лазеропунктуру (ЛП) червоним ЛВ. З цією метою використовували апарат ЛГ-111, що обладнаний гнучким світловодом з конічною насадкою, якою зручно впливати на ТА. ЛВ червоного діапазону є енергетично більш потужним, ніж інфрачервоного і на початку лікувального курсу дозволяє створити благоприємний  енергетичний фон для подальшого застосування інфрачервоного ЛВ. 

В основу диференційного підходу до лазеропунктурних призначень у разі НЛН нами було покладено принципи формування акупунктурних рецептів у традиційній китайській медицині, а також дані дослідження хворих за допомогою методів акупунктурної діагностики – Накатані та Акабане (Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М.,1998; Чуприна Г.Н., 1997), що надало нам можливість диференційовано впливати на ТА в залежності від функціонального стану меридіанів.

З метою ЛП інфрачервоним ЛВ було використано апарат “Біомед 001” (Україна, Київ) (рис.6). Апарат “Біомед 001” є одним  з сучасних інфрачервоних лазерних стимуляторів. Довжина хвилі ЛВ – 0,89 мкм. Апарат може працювати у 2 режимах: імпульсно – безперервному та з модуляцією частот від 0,1 до 1000 Гц. Клавіша переключення режимів роботи та ручка регуляції частот знаходяться на передній панелі апарата. Середня потужність випромінювання у імпульсно – безперервному режимі – 8 Вт у одному імпульсі (у перерахунку на безперервне ЛВ – 25 мВт). Апарат обладнано автоматичним таймером з трьохрозрядним цифровим індикатором, який показує час експозиції, що залишився на даний момент. Тумблер для виставлення необхідного часу експозиції та цифровий індикатор знаходяться на передній панелі апарата. Для контролю роботи випромінювача, який працює у неоптичному спектрі, передбачено індикатор зі світловою сигналізацією, вмонтований на передній панелі апарата. Лазерний випромінювач вмонтовано у мініатюрний пластиковий корпус і обладнано гнучким шнуром, за допомогою якого лазерний випромінювач з'єднується з апаратом. Наявність декількох видів фокусуючих пластикових насадок дозволяє забезпечити щільний контакт під час впливу ЛВ на різні корпоральні та аурикулярні ТА, зони краніопунктури.

На основі  клініко – експериментальних досліджень було вибрано оптимальний режим впливу ЛВ, експозиція, ТА для впливу інфрачервоним ЛВ, що залежало від терміну захворювання на НЛН, клінічних особливостей його протікання, функціонального стану меридіанів акупунктури за даними методів акупунктурної діагностики Накатані та Акабане. 

У разі гострих НЛН, ми застосовували з лікувальною метою імпульсно-безперервний режим  випромінювання. У разі НЛН з давністю захворювання від 3-х тижнів до 6-ти місяців застосовували режим випромінювання з частотною модуляцією. У разі вираженого парезу або паралічу мімічних м’язів віддавали перевагу низьким частотам 10 – 70 Гц, а у разі контрактури мімічних м’язів – частотам 250 – 500 Гц.

 Застосування електрорефлексотерапії для лікування НЛН

Використання електрики з лікувальною метою розпочалось ще з глибокої давнини. Давні мешканці Середземномор’я знали, наприклад, що дотик до тіла людини деяких видів риб (скатів, сомів, вугрів) викликає посмикування м’язів, відчуття затерплості і зменшення болю. За повідомленнями Плінія, Скрібонія, Диоскоріда розряди електричних риб застосовувались для лікування хворих з больовими синдромами, паралічами. До речі, у електричного ската у іннервації електричного органа значна роль належить  ЛН.

Метод електропунктури застосовується у лікуванні НЛН починаючи з підгострої стадії. A. Kusuma, M. Dewajani (1979) для лікування НЛН використовують перемінний струм частотою 8 Гц, силою - 1-2 мА та тривалістю впливу 7 хв. Курс лікування складається з 8-12 сеансів (краще через день) ТА для впливу вибирають на боці лицевого паралічу, віддають перевагу таким ТА: E(III)2, E(III)4, E(III)6, GI(II)20, IG(VI)18, TR(X)17, VB(XI)1, VB(XI)14, VB(XI)20.

Д.Н.Стояновський рекомендує  проводити елекотропунктуру за гальмівною методикою на “здоровій” стороні і за збуджувальною - на боці ураження ЛН. Застосовується перемінний струм частотою 7-15 Гц на “здоровому” боці та 1-6 Гц – на боці ураження ЛН (на “здоровому” боці з “мінусу”, а на боці паралічу - з “плюсу”).

Основні корпоральні ТА для впливу: V(VII)4, TR(X)22, E(III)8, VB(XI)3, IG(VI)19, T(XIII)26, GI(II)11, E(III)6, TR(X)21, VB(XI)41, E(III)2, P(I)7, GI(II)14, TR(X)6, GI(II)10, TR(X)5; аурикулярні – 121, 11, 34, 55.

ТА на обличчі вибирають відповідно ураженим гілкам ЛН. 

ТА TR17 використовується сумісно з точками кожної гілки. У кожному сеансі застосовують три ТА на боці ураження ЛН і дві віддалені ТА на кінцівках. 

Ми вважаємо, що застосування електропунктури, навіть у підгострій стадії НЛН (до 1,5 місяців з початку захворювання) з боку ураження, може сприяти розвитку контрактури мімічних м’язів. Тому, ми віддаємо перевагу методам електропунктурного впливу на ШКЗ, паравертебральні зони та на “здорову” сторону обличчя.

скенар – терапія (одна з модифікацій методу ЧЕНС) – це метод  самоконтролюємої електронейроадаптивної регуляції, який був розроблений біля 20 років тому у Таганрозі (окб ритм). Завдяки  наявності у приладі біологічного зворотнього зв’язку, кожен наступний імпульс відрізняється від попереднього, практично відсутня адаптація організму до  скенар- впливу. Неушкоджуючий, дуже короткий і, в той же час, дуже потужний (з точки зору збудження нервових тканин) вплив активує вищі регуляторні структури організму і здатен справляти місцеву регенетраторну, протинабрякову, поліпшуючу мікроциркуляцію дію.  Прилад генерує електричні імпульси, що наближені за основними ознаками до імпульсів нервової системи людини ( пило- та плугоподібні імпульси, тривалістю 500- 550 мс, одно- та біполярні). За допомогою приладу відбувається вплив на шкірний покров хворого, при цьому відслідковується відповідна реакція на цей вплив, і подальший вплив підлягає модифікації таким чином, щоб викликати найбільш доцільну стимуляцію нервової системи і досягнути оптимального лікувального ефекту.

У разі НЛН скенар - терапія застосовується, в основному, у підгострій фазі захворювання.  Через те, що електричні впливи  на зону денервованих мімічних м’язів можуть сприяти контрактуроутворенню, ми не рекомендуємо застосовувати вплив скенар на боці ураження ЛН. Основними зонами для впливу є шийно-комірцева ( по 2-4 хв. на процедуру) та здорова сторона обличчя (1-2 хв. на процедуру). Сеанси скенар - терапії краще проводити через день, застосовуючи 4-6 процедур на курс лікування. Крім апаратів типу скенар для подібної терапії можна застосовувати також ЧЕНС -апарати “Пролог”, “ДЕНАС” та ін.

Однією з найважливіших рефлексогенних зон є паравертебральна. В ній розташовані основні проекційні зони вегетативної і соматичної нервової системи. Одночасний вплив декількох фізичних чинників у ділянці рефлексогенних зон (але не зон обличчя) характеризується синергізмом і є більш ефективним, ніж мономодальна дія.  Найбільш оптимальною сполукою модальностей є, як показують експериментальні дослідження та практичний досвід, електричне подразнення та механічна стимуляція. У даному випадку механічна стимуляція є, так би мовити, фоновою, такою, що створює основу акупунктурної дії, спрямованої на патологічну домінанту, на фоні якої формуються нові домінанти, що викликані більш специфічною електричною стимуляцією.

Специфіка електричного компонента, зокрема, залежить від частоти слідування імпульсів, що дозволяє досягнути деякої вибірковості збудження нервових закінчень різних типів - рухових, сенсорних, вегетативних. 

Апарати для полісегментарної електропунктури  дозволяють працювати у двох режимах: гальмівному і збуджувальному. Гальмівний метод справляє заспокійливу, протибольову, десенсибілізуючу дію. У пацієнта у разі такого режиму стимуляції виникають відчуття  у вигляді затерпання, розпирання, важкості, тиску, проходження електричного струму з іррадіацією у певні частини тіла. Збуджувальний метод справляє стимулюючу, розгальмовуючу, збуджувальну дію у разі пониженої моторної, вегетативної, секреторної функції. У пацієнта за умов цього виду стимуляції виникають відчуття короткого сильного впливу у вигляді поколювання. У разі НЛН важливим є вплив на  ШКЗ (що має  безпосередній вихід на  стовбур мозку,  і завдяки стимуляції ретикулярної формації, її висхідних та нисхідних зв’язків – на механізми регуляції м’язевого тонусу, міміки), а також на сегментарні та надсегментарні вегетативні структури. Вплив на паравертебральні зони методом полісегментарної електропунктури дозволить одночасно стимулювати “точки співчуття” тих функціональних систем, які можуть бути зацікавленими у уповільнені відновлення функції ЛН (“легень”, “печінки”, “селезінки-підшлункової залози”, “нирок”).

Застосування методу полісегментарної електропунктури показано як у гострій, так і у підгострій фазі НЛН.  У гострій фазі (починаючи з 4-5 дня від початку захворювання)  застосовується гальмівний метод впливу. Тривалість процедури складає 20-25хв., після чого пацієнт повинен полежати ще 5-7 хвилин на знеструмлених електродах. Процедури бажано проводити щоденно, поєднуючи їх з іншими методами рефлексотерапії (акупунктурою, лазеропунктурою та ін.) Курс лікування складається з 10-12 сеансів.

У підгострій фазі НЛН, а також у випадку тривалої затримки відновлення функції ЛН ( 2-6 місяців від початку захворювання) слід застосовувати збуджувальний метод, який оптимально сприятиме активації регенераторних  механізмів.  Тривалість процедури складає 15-20 хв., сеанси бажано проводити через день, також поєднуючи їх з іншими методами рефлексотерапії (у цьому випадку значна роль відводиться лазеропунктурі), застосовуючи на курс лікування 12 -14 сеансів.



Застосування  скальпової акупунктури для лікування НЛН

Скальпові акупунктура (краніопунктура або “церебральна акупунктура”) показана, насамперед, у разі ураження структур краніо-цервікальної ділянки, зокрема ЦНС. Тому, цей метод є методом вибору у разі лицевих паралічів центрального походження, але він ефективний також і у випадку “застарілих” паралічів та контрактур мімічних м’язів, що виникли внаслідок периферійного ураження ЛН. 

За даними статистики у 60-65% випадків НЛН відбувається повне відновлювання функції ЛН. Поряд з цим, у 8 – 17% хворих залишається грубий дефект обличчя через залишковий парез мімічних м’язів, а у 15 – 33 % хворих розвивається постневритична контрактура (спазмопарез), яка має хронічний перебіг, характеризується фазністю та досить важко лікується. 

В зв’язку з цим, у разі НЛН не слід поспішати впливати голкою на ТА обличчя з боку парезу з самого початку захворювання через те, що по-перше, у значної кількості хворих повне відновлювання відбувається у термін 12 днів – 1 міс. навіть без застосування будь-якого РТ- лікування (у разі вірної медикаментозної тактики), а по-друге, вплив голкою на ТА, що знаходяться у зоні денервованих мімічних м’язів, навіть за умов легкого ступеня стимуляції, у перші 1-10 днів від початку НЛН, може сприяти контрактуроутворенню (звичайно, у значно меншій мірі, ніж вплив електричним струмом у разі класичної електростимуляції ). 

Тому, період 1-10 днів від початку НЛН має бути, так би мовити, “періодом вичікування”, коли застосування акупунктури проводиться лише у віддалені та регіонарні ТА, і лікар (звичайно, бажано під контролем електроміографії) розраховує на позитивну динаміку з боку денервованих м’язів обличчя не впливаючи власне на них (тобто на ТА, що знаходяться у проекції мімічних м’язів). 

У цей період крім голковколювання віддалених та регіонарних ТА допускається лише застосування ЛП на ділянку уражених м’язів обличчя, як методу, що значно зменшує вірогідність виникнення контрактури, а також СА

Слід чітко диференціювати лицеві паралічі центрального та периферійного походження і пам’ятати, що хворі з центральним ураженням ЛН (а також з ураженням ядра та корінця ЛН у стовбурі мозку та з арахноїдитами мосто-мозочкового кута) повинні лікуватися тільки в умовах неврологічного стаціонару, отримуючи відповідну етіотропну і патогенетичну терапію. Серед методів РТ у такому випадку найбільш доцільна  СА: вона  призначається лише у комплексі з медикаментозним лікуванням в залежності від перебігу захворювання: у важких випадках(геморагічний інсульт і т.п.)слід дочекатись  стабілізації стану пацієнта( термін 2-3 тижні від початку захворювання )і лише тоді розпочинати СА,  у пацієнта з неважким ішемічним інсультом проведення СА можливе у гострому періоді(термін 1-2 тижні від початку захворювання).

Скальпова акупунктура – це терапевтичний метод голковколювання  специфічних зон або ліній скальпу, який часто застосовується для лікування церебральних захворювань (церебральна акупунктура). Існує декілька школ СА і, відповідно, декілька систем: по-перше, школи, що базуються на сучасній церебральній анатомії і фізіології - JiaoShunfa, FangYunpeng, TangSongyan, ZhuMingqing, по-друге – школи, що базуються на теорії меридіанів і ТА голови( міжнародна номенклатура ліній скальпу)

    Школа Jiao Shunfa була апочаткована в 1958 р. і  популяризована в 1970-х роках. Її сенс полягає у тому , що різні центральні зони кори мозку контролюють функції різних зон тіла, і вони представлені у вигляді рефлекторних зон або ліній на скальпі. Так, передня центральна звивина , що здійснює контроль довільних рухів протилежної сторони тіла (але верхньомімічної мускулатури – обох сторін), представлена у моторній зоні скальпу, що розділена на 5 частин,  з яких нижні 2/5 показані при лікуванні центрального лицевого паралічу протилежної сторони  (у разі периферійного лицевого паралічу також впливають на протилежну сторону скальпу). 

СА показана, насамперед, при ураження структур ЦНС. Тому, цей метод є методом вибору у разі лицевих паралічів центрального походження, але він ефективний також і у випадку “застарілих” паралічів та спазмопарезів  мімічних м’язів, що виникли внаслідок периферійного ураження ЛН. 

Механізм СА рефлекторний:  вплив на певні зони скальпу рефлекторно відображається на діяльності зон кори  головного мозку, які знаходяться у проекції зони впливу. СА можна розглядати як один із різновидів періостальної акупунктури: подразнення голкою періосту скапльпу приворить до підвищеннря тонусу діплоетичних вен, що сприяє поліпшеннею відтоку крові через синуси твердої мозкової оболонки і, відповідно поліпшенню відтоку крові з черепу (слід зауважити, що у 75% хворих з НЛН за даними РЕГ реєструється погіршення відтоку крові з черепу). Разом з цим, відбувається рефлекторне поліпшення мозкової ліквородинаміки за рахунок зацікавленості павутинної мозкової оболонки та рефлекторне поліпшення мікрогемоциркуляції  у м’якій мозковій оболонці. Все це приводить до поліпшення гемодинаміки та біоелектричної активності у підлеглих ділянках кори мозку.

Слід торкнутися іще одного можливого  механізму СА – судинного. Суть його в тому, що під впливом від подразнення голкою зони скальпу, васкуляризація якого здійснюється із басейну зовнішньої сонної артерії, відбувається рефлекторне розширення артеріальних судин басейну зовнішньої  сонної артерії. У зв’язку з тим, що у процесі філогенезу  на певній стадії не було розділення на внутрішню та зовнішню сонні артерії, кровопостачання і мозку і лицевої частини черепа відбувалось із одного басейна. З розвитком мозку стало необхідним виділення басейну внутрішньої сонної артерії, яка живить мозок. Зовнішня сонна артерія живить поверхневі тканини мозкової та лицевої частини черепу. Артеріальні басейни різні, але збереглися давні стереотипи  вегетативної регуляції судин обох систем:  так у разі розширення судин басейну зовнішньої  сонної артерії відбувається також розширення судин басейну внутрішньої сонної артерії. Прикладів такої реакції можна навести багато. Так, для того, щоб посилити психічну діяльність під час значного розумового навантаження (а, відповідно, і поліпшити мозкову гемодинаміку), людина інстинктивно розтирає рукою шкіру обличчя та волосистої частини голови (це знайшло відображення у скульптурі  французького майстра О. Родена - “Мислитель”). Прикладом негативної рефлекторної реакції з судин басейну зовнішньої сонної артерії на мозкову гемодинаміку є звуження центральної артерії сітківки у разі периферійного паралічу мімічних м’язів. 

Таким чином, вплив на відповідні зону скальпу може сприяти поліпшенню мозкової гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку у хворих з НЛН (за даними РЕГ та ЕЕГ у значної кількості хворих з НЛН, в основному у разі тривалого перебігу захворювання, мають місце патологічні відхилення у вище вказаних показниках).

Методика СА у разі НЛН така: ми радимо використовувати нижню частину (2/5) моторної зони СА з протележного від лицевого паралічу боку, як у разі центрального ураження ЛН,  так  при ураження ЛН периферійного походження. У разі розвитку контрактури мімічних м’язів слід також застосовувати зону контролю тремору та хореї з протилежного боку(вона є проекцією на скальп поля 4s моторної зони кори мозку, яка здійснює зв‘язок  пірамідної системи з екстрапірамідною:з поля 4s йде гальмівний вплив до вставкових нейронів, ядер ЧН і спінальних мотонейронів).У  першому і в другому випадках доцільно впливати на зони середньої лінії скальпу (MS12– потилична   лінія,MS5 – зона маківки, MS1 середня лінія чола і її продовження вниз, до ТА РС -3).

СА слід проводити через день, або щодня, за одну процедуру доцільно застосовувати 2-3 зони СА( одна спеціальна – моторна або контролю тремору і хореї і 1-2 зони середньої лінії) Тривалість одної процедури – 30-45 хв.( максимум – 2-3 год.) Після введення голки в зону,  слід проводити маніпуляції (голку підкручують з частотою біля 200 об. в хв. протягом 1-2 хв.), потім залишають голку на 5-10 хв. В цей час пацієнт намагається здійснювати активні або пасивні рухи у м‘язах  обличчя. Повторюють маніпуляцію 2-3 рази Курс лікування складається з 7-10 процедур, інколи слід проводити 2-3 курси лікування. СА слід поєднувати з іншими методами рефлексотерапії.

Для потенціювання ефекту відСА за 30 хв. - 1 год. перед процедурою доцільно вводити парантерально вазоактивні препарати (зокрема нікотинову кислоту по схемі), а також призначати курсове лікування ноотропами(кортексін і т.п.)

У хворих, які особливо чутливі до больових подразників, класичну СА можна замінити лазерною. При цьому слід застосовувати ЛВ інфрачервоного діапазону зі щільністю потужності не менше 25 мВт/см². Час дії ЛВ на одну зону СА 10-15 хв. Курс лікування складає 7-8 процедур, режим випромінювання з модуляцією частотою 10 Гц (у разі  парезу мімічних м’язів) та 200-500 Гц (у разі контрактури мімічних м’язів).

Найкращі результати лікування методом СА нам вдалось досягти чередуючи процедури класичної та лазерної СА під час одного курсу лікування 

 

 

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Альперович П.М., Билык В.Д., Корнийчук А.Г. Лечение и профилактика невритов лицевого нерва и их последствий: Метод. рекомендации. - Винница: Винницк. мед. ин-т. - 1981. - 16 с.
2. Антропова М.И., Котенова В.М. Неврит лицевого нерва (современное комплексное лечение): Учебное пособие. - М.: ЦОЛИУВ, 1985. - 73 с.
3. Ахмеров Н.У. Meханизмы лечебных эффектов восточной акупунктуры. - Казань: Издат. Казанск. ун-та, 1991. - 298 с.
4. Багдасаров Ю.Р. О рецидивирующих невритах лицевого нерва // Здравоохр. Таджикистана. - 1985. - №2. - С. 43 – 45.
5. Болезни нервной системы // Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. – М.: Медицина, 2001. – Т.1, 2.
6. Ващенко М.А. Инфекционные невриты лицевого нерва у детей. - Киев: Здоров’я. - 1974. – 120 с.
7. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. - Л.: Наука, 1990. –     228 с.
8. Горбулев Ю.Л. Наследственно-семейные аспекты нейропатий лицевого нерва          // Тез. докл. I Всесоюз. съезда мед. генетиков. - М.: МЗ СССР. - 1983. - С. 89.
9. Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва. - Новосибирск: Наука. - 1980. – 143 с.
10. Гринштейн А.Б. Поэтапное лечение неврита лицевого нерва // Сов. медицина. - 1985. - №11. - С. 90 – 92.
11. Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. - Минск: Вышейшая школа. - 1989. - С. 123 – 129.
12. Дифференциальная диагностика нервных болезней // Под ред. Г.А.Акимова. - С.-Пб.:  Гиппократ, 1997. – 589 с.
13. Зоров П.Н. Практическая лазерология. – Симферополь:  КГМУ, 1999. – 169 с.
14. Иваничев Г.А. Контрактура мимической мускулатуры. - Казань: Издат. Казанск. ун-та. - 1992. – 106 с.
15. Иглорефлексотерапия невропатий лицевого нерва / Табеева Д.М., Буранков Ю.Н., Рыбакова Л.С. и др. // Казанск. мед. журн. - 1980. - Т. 61. - №1. - С. 38 – 40.
16. Ищук А.И., Корчемный В.А. Предупреждение постневритической контрактуры лица при электростимуляции // Врачеб. дело. - 1985. - №6. - С. 82 – 83.
17. Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва. - М.: Медицина. - 1970. – 207 с. Карлов В.А. Неврология лица. - М.: Медицина. - 1991. – 284 с.
18. Карлов В.А. Неврология лица. - М.: Медицина. - 1991. – 284 с.
19. Колосова Т.В. Застосування локальної дозованої гіпотермії в комплексному ліку-ванні хворих на неврит лицевого нерву: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.13 / КДІУЛ. - Київ, 1994. – 24 с.
20. Комплексное лечение неврита лицевого нерва с применением иглорефлексоте-рапии: Метод. рекомендации / Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Зозуля И.С. и др. - Киев: Полиграфкнига. - 1980. – 24 с.
21. Корепанов В.И. Лазерная терапия в неврологии, артрологии и лечении болевого синдрома (Руководство для врачей). – М., 1998. – 45 с.
22. Корнейчук А.Г., Бурля В.И. Эффективность некоторых современных консервативных методов лечения невритов лицевого нерва // Тез. докл. VIcъезду невропат. и псих. УCCР. - Харьков: Полиграфкнига. - 1978. - С. 159 – 160.
23. Корнейчук А.Г., Зингерман Б.Б. Применение иглотерапии при поражении лицево- го нерва // Врачеб. дело. - 1968. - №11. - С. 84 – 87.
24. Кучковская Е.М. Рефлексотерапия при невритах лицевого нерва // Заболевания периферической нервной системы. - Новосибирск: ПГМИ. - 1985. - С. 19 – 20.
25. Лазерная терапия заболеваний периферической нервной системы    / Дуринян Р.А., Анищенко Г.Я., Кочетков В.Д. та ін. // Сов. медицина. - 1984. - №8. - С. 100 – 104.
26. Лазеры в клинической медицине. // Под ред. С.Д.Плетнева. – М.: Медицина, 1996. – 432 с.
27. Ларюшин А.И., Илларионов В.Е. Низкоинтенсивные лазеры в медико-биологической практике. Казань: АБАК, 1997. – 275 с.
28. Лернер Л.С. Электростимуляция в комплексном лечении невритов лицевого нер- ва // Тез. краевой научн.-практ. конф. ‘’Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы’’. - Ставрополь: ГВЦИ. -1987. - С. 113 – 115.
29. Лобзин В.С., Комаров В.М. Опыт лечения больных первичным невритом лицевого нерва // Воен. мед. журн. - 1985. - №1. - С. 62 – 63.
30. Лобзин В.С., Цацкина Н.Д. Факторы риска развития невропатий и невритов лице- вого нерва // Сов. медицина. - 1988. - №2. - С. 25 – 33.
31. Мамаджанов М., Закиров К. Наш опыт лечения неврита лицевого нерва электрофорезом в сочетании с диодинамотерапией // Здравоохр. Таджикистана. -1990. - №6. - С. 70 – 71.
32. Мачерет  Є.Л., Чуприна Г.М., Морозова О.Г. та ін. Патогенез, методи дослідження та лікування больових синдромів.- Харків: Контраст, 2006.- 167с.
33. Мачерет Є.Л.,  Чуприна Г.М., Кулемзіна Т.В. Т.В.,  Коркушко О.О., Поканевич В.В. Нове у лікуванні невропатії лицевого нерва. Донецьк: Каштан, 2004.-201с.
34. Мачерет Є.Л., Коркушко О.О., Чуприна Г.М. Обгрунтування використання інфрачервоного лазерного випромінювання для лікування хворих з наслідками перенесеної черепно – мозкової травми // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ: КМАПО. – 1998. – Вип. 7. – Кн. 1. – С. 448 – 457.
35. Мачерет Є.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. - К.: Здоров’я, 1989. - 231с.
36. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Коркушко О.О., Мурашко Н.К., Ханенко Н.В. Міастенія. К.: Нічлава, 2009.- 286 с.
37. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Попов О.В. та ін. Застосування скальпової  акупунктури в комплексному лікування лицевого паралічу//Матеріали наради-семінару «Сучасні аспекти використання ркфлексотерапії в медичній реабілітації»( Київ, 25-26 листопада 2011 р).- С.49-53.
38. Мачерет Є.Л.,Чуприна Г.М. Диференційний підхід до лазеропунктури при невриті лицевого нерва з використанням методів акупунктурної діагностики // Лікар. справа. - 1998. - №3 - С. 130 – 134.
39. Медицинская лазерология // Под ред. Ф.В. Баллюзека, С.И.Морозовой, К.А.Самойловой. – С.-Пб.: НПО «Мир и семья-95», 2000. – 166 с.
40. Невриты лицевого нерва у детей и подростков / Корнейчук А.Г., Старинец Г.А., Петрова Т.И. и др. // Тез. докл. VII съезда невропат. и псих. УССР. - Винница: МЗ УССР. - 1984. - Ч. II. - С. 176 – 177.
41. Никифоров Б.М., Воронов В.Г., Суханова В.Ф. Лечение острого неврита лицевого нерва новокаиновыми блокадами звездчатого узла // Сов. медицина. - 1980. - №5. -С. 55 – 58.
42. Паралич Белла (этиология, патогенез, клиника, течение, исходы) / Альперович П.М., Корнейчук А.Г., Константинович Г.И. и др. // Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова . – 1978. – Т. 78. – Вып. – 6. – С. 837 – 846.
43. Поканевич В.В., Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М.та ін. Поєднання рефлексотерапії та гомеопатії при лікуванні хворих з невропатією лицевого нерва // Лікувальна справа/ Врачебное дело, 2000. - № 2. – С.115 – 119.
44. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. Москва: Медпресс-информ, 2005.- 366 с.
45. Попов А.К. Невриты лицевого нерва. - Л.: Медицина, 1968. – 119 с.
46. Применение лазеротерапии в комплексном лечении неврита лицевого нерва         / Назаренко В.Г., Багрий Е.А., Никитенко Д.В., Ващенко В.С. // Мат. научн.-практ. конф. “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса”. - Донецк: Донецкий мед. ин-т. - 1993. - С. 185.
47. Пузин М.Н., Разинкин О.П., Рушанов М.Л. Невропатия лицевого нерва: обзор        // Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91. - Вып. 5. - С. 112 – 115.
48. Расули Ф.И., Фахиров Н.М., Хусанджанова Н.Б. Роль некоторых типов энтеровирусов при невритах лицевого нерва у детей // Здравоохр. Таджикистана. - 1986. -№5. - С. 91 – 92.
49. Розмарин В.Ш., Фарбер М.А. Патогенетическое лечение нейропатий лицевого нерва в остром периоде заболевания // Тез. краевой научн.-практ. конф. ‘’Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы’’. - Ставрополь: ГВЦИ. - 1987. - С. 107 – 113.
50. Росин В.С. Наследственный паралич лицевого нерва // Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова. - 1963. - Т. 63. - №9. - С. 1320 – 1321.
51. Сепп Е.К. История развития нервной системы позвоночных. - М.: Медгиз, 1959. –418 с.
52. Скальптерапия в комплексном лечении неврита лицевого нерва / Мачерет Е.Л., Корчемный В.А., Чуприна Г.Н. та ін. // Мат. ІІІ Української наук. – практ. конф. з народної та нетрадиційної медицини. – Київ: УАНМ. – 1998. – С. 19 – 20.
53. Смирнов В.А. Заболевания нервной системы лица. - М.: Медицина, 1976. – 239 с.
54. Стрелкова  Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина,  1991. – 317 с. Тарафьянова М.Б., Иваничев Г.А., Якупов Р.А. Миопунктура при лечении вто-ричной контрактуры мимической мускулатуры // Казанск. мед. журн. - 1993. - Т. 74. -№5. - С. 362 – 365.
55. Ткаченко Е.В. Изменение клеточного и гуморального иммунитета при неврите лицевого нерва // Врачеб. дело. - 1984. - №4. - С. 88 – 90.
56. Ткаченко Е.В. О наследственно-семейных формах поражения лицевого нерва      // Врачеб. дело. - 1988. - №4. - С. 96 – 98.
57. Тыкочинская Э.Д. Иглорефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы (с болевыми синдромами и двигательными нарушениями): Метод. рекомендации. - Л.: Медицина, 1972. - 40 с.
58. Фанарджян В.В., Манвелян Л.Р. Нейронная организация ядра лицевого нерва. -СПб: Наука, 1992. – 192 с.
59. Фарбер М.А., Фарбер Ф.М. Невропатии лицевого нерва. - Алма-Ата: Галым,  1991. – 168 с.
60. Фарбер Ф.М. Лечение первичных невритов лицевого нерва компрессами димексида с никотиновой кислотой // Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова. -1984. - Т. 84. - Вып. 8. - С. 1161 – 1163.
61. Чеботарьова Л.Л. Застосування електроміографічних методів контролю віднов-лення функції периферичних нервів // Укр. журнал медичної техніки і технології. -1997. - №3. - 4. - С. 17 – 22.
62. Чуприна Г.М. Використання лазеропунктури у комплексному лікуванні невриту лицевого нерва. – Дис...канд.мед.наук. - К.: КМАПО ім.П.Л.Шупика, 1999. – 219 с.
63. Чуприна Г.М. Інфрачервона лазеропунктура у лікуванні невриту лицевого нерва // Лік. справа. - 1997. - №5. - С. 172 – 175.
64. Чуприна Г.М. Лазеропунктура у комплексному лікуванні невралгії трійчастого нер- ва // Тез. доп. наук.-практ. конф. на честь п’ятиріччя УАНМ та КМІ УАНМ ‘’Народна та нетрадиційна медицина України на сучасному етапі’’. - Київ: УАНМ. - 1997. - С. 106 – 107.
65. Чуприна Г.М., Бабич Є.Х. Неврит лицевого нерва: сучасні погляди на етіологію, патогенез, лікування // Лікар. справа . - 1998. - №4. - С. 19 – 26.
66. Чуприна Г.М., Каліщук Т.М. Механізм розвитку невриту лицевого нерва з точки зору традиційної Китайської медицини  // Мат. ІІ наук.-практ. конф. ‘’Нетрадиційні методи діагностики та лікування’’. - Київ: Серж. - 1997. - С. 126 – 127.
67. Чуприна Г.М., Коркушко О.О. Неврит лицевого нерва – анатомофізіологічне підгрунтя акупунктурного лікування // Лік. справа. - 1998. - №1. - С. 184 – 188.
68. Чуприна Г.М., Коркушко О.О., Каліщук Т.М. Використання лазеропунктури та пост- ізометричної релаксації у комплексному лікуванні контрактури мімічних м’язів // Тез. доп. наук.-практ. конф. на честь п’ятиріччя УАНМ та КМІ УАНМ ‘’Народна та нетра-диційна медицина України на сучасному етапі’’. - Київ: УАНМ. - 1997. - С. 104 – 105.
69. Чуприна Г.М., Мойсеєнко Л.Ю. Використання інфрачервоної лазеропунктури у лікуванні хворих на неврит лицевого нерва з тривалим терміном захворювання  // Мат. ІІІ Української наук. – практ. конф. з народної та нетрадиційної медицини. – Київ: УАНМ. – 1998. – С. 37 – 40.
70. Чуприна Г.М., Мурашко Н.К., Галуша А.І. та ін.. Використання скальпової акупунктури в комплексному лікуванні хворих з лицевим геміспазмом: випадок з практики//Матеріали наради-семінару «Сучасні аспекти використання ркфлексотерапії в медичній реабілітації»( Київ, 25-26 листопада 2011 р).- С.96-98.
71. Чуприна Г.М., Мурашко Н.К., Попов О.В. та ін.Застосуваня лазерорефлексотерапії при лікуванні больових синдромів обличчя//Матеріали наради-семінару «Сучасні аспекти використання ркфлексотерапії в медичній реабілітації»( Київ, 25-26 листопада 2011 р).- С.93-96.
72. Чупрына Г.Н. Дифференцированный подход к использованию лазеропунктуры при неврите лицевого нерва // Мат. ІІ наук.-практ. конф. ‘’Нетрадиційні методи діагностики та лікування’’. - Київ: Серж. - 1997. - С. 128 – 130.
73. Чупрына Г.Н., Коркушко А.О. Неврит лицевого нерва – сравнительно-анатомические предпосылки акупунктурного лечения // Мат. ІІ наук.-практ. конф. ‘’Нетрадиційні методи діагностики та лікування’’. - Київ: Серж. - 1997. - С. 130 – 132.
74. Шарипов А., Абдулхафизов А. Опыт использования метода иглотерапии в лечении невритов лицевого нерва // Здравоохр. Таджикистана. - 1984. - №1. - С. 88 – 89.
75. Шустер М.А., Каевицер Ш.М. О сосудистом генезе параличей Белла // Казанск. мед. журн. - 1968. - №4. - С. 48 – 50.
76. Электростимуляция в комплексном лечении больных невритами лицевого нерва  / Корчемный В.А., Ищук А.И., Ярош А.А. м др. // Врачеб. дело. - 1988. - №12. - С. 74 – 77.
77. Юдельсон Я. Б. Патогенез вторичной контрактуры мимических мышц: обзор        // Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова. – 1982. - №5. – С. 764 – 777.
78. Ясногородский В.Т., Антропова М.И., Чуйко Л.И. Синусоидальные модулированные и диодинамические токи в лечении неврита лицевого нерва // Тез докл. IV Всеросийск. съезда невропат. и псих. - М.: МЗ РСФСР. - 1984. - С. 147 – 148.
79. Kusuma A., Dewajani M. The treatment of Bell’s palsy with electric acupuncture // Amer. J. Acupuncture . - 1979. - Vol. 7. - №12. - P. 151 – 155.
80. Korkis F.B. The treatment of Bell’s palsy by cervical sympathetic block // J. Intern. College surg. - 1961. - Vol. 35. - P. 42 – 46.
81. Mac Kinnon S.E. , Dellon A.L. Surgery of the peripheral nerve. - New York: Thieme medical publishers , inc., 1988. - 638 p.
82. Master E. Clinical results of vound – healing stimulation with laser and experimental studies of action mechanism // Laser’75 Opto – Electronics Conf. Proceed . - Guilford, Surrey: IPC Sciens and Techn. Press. - 1975. - P. 42 – 45.
83. May M., Klein S.,Taylor F. Idiopatic (Bell’s) facial palsi:Natural history defies steroid or surgical treatment // Laringoscope. - 1985. - Vol. 95. - №4. - P. 406 – 409.
84. May M., Sobol S.M., Mester S.J. Managing segmental nerve injuries by surgical repair // Laryngoscope. - 1990. - Vol. 100. - №10. - P. 1062 – 1067.
85. Perry C.B.W., King P.F. Results of treatment in peripheral facial paralysis. A 25-year study // Laryngoscope. - 1977. - Vol. 91. - №7. - P. 551 – 564.
86. Premaratne A.D.V. Effectiv acupuncture therapy in Bell’s palsy // Amer. J. Acupunctu-re. - 1982. - Vol. 10. - №2. - P. 155 – 159.
87. Proctor B., Nager G.T. The facial canal:normal anatomy,variations and anomalies  // Otorhinolaryngol. -1978. - Vol. 88. - P. 33 – 44.
88. Pulec J.L. Iatrogenic facial palsy: the cost // Ear Nose Throat J. - 1996. - Vol. 75. -№11. - P. 730 – 736.
89. Readleaf M.J., Blough R.R. Distance from the labyrinthine portion of the facial nerve to the basal turn of the cochlea. Temporal bone histopatologic study // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1996. - Vol. 105. - №4. - P. 323 – 326.
90. Santo L.W.,Schubert H.A. Bell’s palsy – ten caces in a family // Arch. Otolaryng. - 1969. - Vol. 89. - P. 42 – 44.
91. Simo R.,  jones N.S. Extratemporal facial nerve paralysis after blunt trauma // J. Trau-ma. - 1996. - Vol. 40. - №2. - P. 306 – 307.